Лечение хронического панкреатита. Часть 2

29 Октября в 22:16 1427 0


ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Тактика при хроническом панкреатите, осложнённом механической желтухой, определяется её стадией, тяжестью соматического состояния больного и показателями функций печени. Обычно больные нуждаются в тщательной предоперационной подготовке, направленной на нормализацию функций печени, метаболических показателей и билиарную декомпрессию.

Ретроградное эндоскопическое стентирование общего жёлчного протока при хроническом панкреатите удаётся редко. Поэтому предпочтительна чрескожная, лапароскопическая или традиционная холецистостомия, а при расширенных внутрипечёночных жёлчных протоках - чрескожная чреспечёночная холангиостомия. Наружные потери жёлчи необходимо возмещать её введением через назоэнтеральный зонд. Длительность наружного дренирования жёлчных путей определяется сроками нормализации функций печени и обычно не превышает 10-14 сут. При органосберегающих операциях на поджелудочной железе всегда следует производить холецистэктомию, а для внутреннего дренирования жёлчный проток анастомозировать только с петлёй тощей кишки.

Обструкция двенадцатиперстной кишки - последствие псевдотуморозного панкреатита, при котором обходной гастроэнтероанастомоз допустим только у лиц, физическое состояние которых не позволяет большего объёма операции. В остальных случаях показана панкреатодуоденальная резекция или субтотальная резекция головки железы, если во время вмешательства можно восстановить просвет двенадцатиперстной кишки. В отдельных случаях непроходимость двенадцатиперстной кишки может быть обусловлена фиброзным перивисцеритом, при котором возможно рассечение сращений и восстановление просвета кишки.

Псевдокисты поджелудочной железы могут быть последствием острого панкреатита, открытых и закрытых её травм или естественного течения хронического воспалительно-дегенеративного процесса в паренхиме железы. Острые псевдокисты характеризуются, как правило, окружающим их воспалительным инфильтратом и отсутствием сформированной стенки. Поэтому их именуют также острыми скоплениями жидкости. В процессе консервативной противовоспалительной терапии можно добиться их резорбции. При отсутствии секвестров в полости кисты однократная или повторная тонкоигольная пункция с аспирацией содержимого при нормальном уровне амилазы в кисте позволяет в большинстве случаев успешно её излечить. Однако при нагноении острой псевдокисты следует прибегать к её чрескожному дренированию.

Высокий уровень амилазы в содержимом кисты свидетельствует о сообщении её полости с одним из протоков поджелудочной железы. В подобных ситуациях наружное дренирование кисты несёт в себе риск развития наружного свища. После чрескожного дренирования инфицированной кисты всегда следует производить цистографию. При контрастировании можно обнаружить секвестры в полости кисты и исследовать главный проток поджелудочной железы.

Консервативное лечение кисты с секвестрами в просвете, как правило, бесперспективно. В этих случаях необходимо как можно раньше предпринять лапароскопическое или традиционное оперативное вмешательство, заключающееся в удалении секвестров, некротизированных тканей и дренировании трубками большого диаметра. При связи кисты с протоком железы сформируется наружный свищ, который может быть излечен консервативно пролонгированными формами аналогов сандостатина (октреотид-депо, сандостатин ЛАР) или путём операции панкреатофистулоэнтеростомии (через 2-4 мес после формирования свища).

Хроническому панкреатиту присущи хронические псевдокисты, имеющие сформированную соединительнотканную стенку.
Хирургическую тактику при этом выбирают с учётом трёх обстоятельств:
- показания к оперативному лечению  хронического панкреатита;
- осложнения;


- размеры кисты.

При отсутствии показаний к хирургическому лечению хронического панкреатита, отсутствии осложнений в кисте и её размерах менее 6 см возможно динамическое наблюдение. Такие кисты могут самостоятельно или под влиянием противовоспалительной терапии резорбироваться. При оперативном лечении хронического панкреатита кисту можно удалить с резецируемым отделом поджелудочной железы по соответствующим показаниям, а при дренирующих операциях киста включена в панкреатоеюноанастомоз. Наружное дренирование таких кист, которые часто связаны с протоковой системой железы, несёт в себе опасность развития наружного свища. Поэтому оно обосновано только при нагноившихся кистах.

Неосложнённые псевдокисты больших размеров требуют оперативного лечения, поскольку им присущ абсолютный риск осложнений. Локализация такой кисты в хвосте поджелудочной железы требует её удаления вместе с дистальным отделом железы. Кисты, расположенные в хвосте поджелудочной железы, нередко захватывают и область ворот селезёнки с сосудами, что вынуждает производить и спленэктомию с аутотрансплантацией её ткани.

Почти у каждого третьего больного хроническим панкреатитом развивается регионарная портальная гипертензия. Возникновение кровотечений, особенно рецидивных, из варикозно расширенных вен пищевода требует выполнения спленэктомии или, в качестве малоинвазивного вмешательства, внутриартериальной эмболизации селезёночной артерии.

В лечении редких, но жизнеопасных осложнений хронического панкреатита - псевдоаневризм ветвей чревного ствола (селезёночной, желудочно-двенадцатиперстной и панкреатодуоденальных артерий) первостепенное значение имеет их внутриартериальная эмболизация. При оперативном лечении наименее травматично лигирование соответствующей артерии на протяжении.

Наружные свищи поджелудочной железы - довольно типичные последствия оперативных вмешательств на поджелудочной железе по поводу острого и осложнений хронического панкреатита, а также травматических повреждений. При свищах поджелудочной железы, в просвете которых обычно помещена дренажная трубка, выделяется от 50 до 800 мл секрета с высокой активностью ферментов поджелудочной железы. Помимо сильного раздражающего эффекта секрета поджелудочной железы на кожные покровы, внешние его потери приводят к глубоким метаболическим расстройствам.

Существует много этиопатогенетических и анатомо-функциональных классификаций свищей поджелудочной железы. Важно установить причину развития свища, вывить факторы, объясняющие его функционирование (в первую очередь, проходимость главного протока поджелудочной железы), его анатомические особенности (связь с другими полостями и органами, разветвлённость), характер взаимоотношения с главным протоком железы и инфицированность. Каждый из этих факторов определяет выбор метода лечения.
Этиопатогенетическая терапия свищей предполагает санацию (ликвидацию некротических секвестрированных тканей, устранение воспалительного процесса и восстановление проходимости главного протока поджелудочной железы), снижение внешней секреции (октреотид-депо, сандостатин ЛАР) и, при безуспешности этих мероприятий, включение свища в пищеварительный тракт.

При проходимости главного протока поджелудочной железы терминальные и боковые свищи могут быть окклюзированы клеевыми композитами. В остальных случаях свищ обязательно на уровне самой поджелудочной железы и её главного протока анастомозируется с выключенной по методу Ру петлёй тощей кишки.

ПРОГНОЗ

Хронический панкреатит с многочисленными его осложнениями - инвалидизирующее заболевание. Поэтому ранняя и совершенная его диагностика, выбор адекватного метода лечения способны обеспечить социальную и трудовую реабилитацию больных.

В.А. Кубышкин
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19714 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17627 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16329 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия