Лечение хронического панкреатита. Часть 1

29 Октября в 21:49 3769 0


ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Необходимо проводить профилактику рецидивов заболевания, устраняя этиологигеские факторы. В первую очередь это касается ЖКБ, холедохолитиаза, стенозирующих заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки и алкоголизма.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для снижения функциональной нагрузки на поджелудочную железу и восстановления алиментарного статуса целесообразно назначение лечебного питания сбалансированными смесями, а у истощённых больных через назоэнтеральный зонд в течение 7-10 дней.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В терапии неосложнённого хронического панкреатита приоритетное значение имеют медикаментозные средства. В основном это нестероидные обезболивающие препараты, спазмолитические средства (гиосцина бутилбромид, мебеверин, гимекромон, платифиллин), препараты, облегчающие отток панкреатического секрета, и средства, подавляющие внешнюю секрецию поджелудочной железы.

Для борьбы с болевым синдромом используют различные блокады вегетативной иннервации местными анестетиками: паранефральные, блокады чревного сплетения, вагосимпатические блокады. Однако они редко обеспечивают продолжительный эффект. Во многих случаях обезболивающего эффекта достигают только при использовании наркотических анальгетиков.

Основной компонент консервативной терапии - замещение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы путём применения ферментных препаратов (панкреатин, фестал, мезим форте). Такое лечение приносит облегчение многим пациентам, но не способно повлиять на прогрессирующий хронический воспалительно-дегенеративный процесс в железе.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У большинства больных при достоверно установленном хроническом панкреатите и при осложнённом течении возникает необходимость в хирургическом лечении. Многообразие индивидуальных особенностей заболевания создаёт необходимость использования многих методов оперативного лечения.

Показаниями к нему служат:
- упорный, не поддающийся консервативному лечению болевой синдром вплоть до использования наркотических анальгетиков;
- механическая желтуха;
- стеноз двенадцатиперстной кишки;
- псевдокисты больше 5-6 см;
- одиночные или множественные абсцессы поджелудочной железы;
- регионарная портальная гипертензия с рецидивирующими желудочными кровотечениями;
- внутренние и наружные свищи поджелудочной железы;
- расширение и калькулёз главного протока поджелудочной железы;
- невозможность исключить опухолевый процесс.

Все методы оперативного лечения хронического панкреатита в зависимости от особенностей его течения, морфологических изменений и осложнений можно подразделить на органосберегающие вмешательства, экономные и большие резекции. В категорию органосберегающих операций входят в основном операции внутреннего дренирования протока, свищей и псевдокист поджелудочной железы. Эти операции показаны и высокоэффективны при расширении главного протока поджелудочной железы более 4-5 мм, возможно, с внутрипротоковым или паренхиматозным калькулёзом, псевдокистами или наружным свищом.

Продольная панкреатикоеюностомия - операция Puestow (1958) в модификации Partington-Rochelle (1960) с выключенной по методу Ру петлёй тощей кишки. Основные этапы операции включают лапаротомию, рассечение желудочно-ободочной связки, широкое обнажение передней поверхности поджелудочной железы, пункцию, продольное (до 10-12 см) рассечение главного её протока (желательно после проведения панкреатикографии). Далее пересекают начальный отдел тощей кишки, проводят дистальный её конец в полость сальниковой сумки через окно в мезоколон, продольно рассекают тощую кишку в соответствии с длиной раскрытого протока поджелудочной железы и сшивают их одним рядом отдельных узловых швов. В завершение операции формируют межкишечный анастомоз дистальнее панкреатикоеюностомии на 50-60 см (рис. 57-10).

ris-57-10.jpg

Рис. 57-10. Схема операции продольной панкреатикоеюностомии.

Продольная панкреатикоеюностомия обеспечивает быстрый и выраженный клинический эффект за счёт исчезновения или уменьшения болевого синдрома. Правда, она не останавливает процесс фиброзной дегенерации поджелудочной железы, а в отдалённые сроки приводит к прогрессирующему снижению экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы.

Наиболее сложная хирургическая ситуация возникает при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки железы (псевдотуморозный панкреатит). Применение в таких случаях одной лишь операции внутреннего дренирования при условии расширенного главного протока может на короткое время уменьшить болевой синдром. Однако при этом не купируется медленно прогрессирующий воспалительный процесс в головке железы и практически неминуемо возникают рецидивы приступов боли, обструкции жёлчного протока и двенадцатиперстной кишки. Следует также помнить, что хронический панкреатит - один из факторов развития рака железы.

В последние годы при псевдотуморозном воспалительном поражении поджелудочной железы прибегают к резекции головки или панкреатодуоденальной резекции по следующим показаниям:
- увеличение головки железы более 4 см;
- интрапаренхиматозные псевдокисты в головке размером более 1 см;
- признаки холестаза (повышение уровня щелочной фосфатазы, y-глютамил- транспептидазы и билирубина);
- стеноз общего жёлчного протока по данным ЭРХПГ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии;
- стриктуры и дилатация главного протока поджелудочной железы по данным ЭРХПГ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии;


- стеноз двенадцатиперстной кишки;
- стенозы воротной вены и её притоков.

Изолированная субтотальная резекция головки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (операция Н. Beger) предполагает полное пересечение поджелудочной железы по левому краю верхней брыжеечной вены, удаление ткани головки с сохранением узкой полоски с панкреатодуоденальными сосудами и интрапанкреатической частью общего жёлчного протока по медиальной поверхности двенадцатиперстной кишки. В зависимости от диаметра главного протока культи железы и состояния дистальной части общего жёлчного протока завершение операции может быть различным.

При расширенном протоке железы субтотальную резекцию головки дополняют протяжённым рассечением главного панкреатического протока и формированием терминолатеро-латерального панкреатоеюноанастомоза (рис. 57-11).

ris-57-11.jpg

Рис. 57-11. Схема терминолатеро-латерального панкреатикоеюноанастомоза после субтотальной резекции головки поджелудочной железы.

Важно отметить, что в процессе мобилизации и удаления головки железы часто удаётся устранить деформации и стенозы двенадцатиперстной кишки и/или терминального отдела общего жёлчного протока. В тех случаях, когда главный проток железы не расширен, после резекции её головки формируют термино-терминальный панкреатоеюноанастомоз (рис. 57-12).

ris-57-12.jpg

Рис. 57-12. Схема термино-терминального панкреатоеюноанастомоза и холедохоеюноанастомоза на той же петле тощей кишки после субтотальной резекции головки поджелудочной железы.

Билиарную гипертензию вследствие рубцового стеноза выходного отдела общего жёлчного протока устраняют путём наложения холедохоеюноанастомоза или гепатико-еюноанастомоза на петле тощей кишки дистальнее панкреатоеюноанастомоза. При хроническом панкреатите во всех случаях необходима интраоперационная биопсия удаляемой ткани.

Необходимо максимально удалить патологически изменённую ткань с кистозной дегенерацией, микроабсцессами и калькулёзом в головке поджелудочной железы, так как она инициирует прогрессирование и распространение воспалительного процесса. Во время резекции головки часто удаётся освободить от рубцовых сращений деформированную интрапанкреатическую часть общего жёлчного протока, воротную вену или её притоки для устранения регионарной портальной гипертензии.

Резекция головки поджелудочной железы в анатомическом и физиологическом отношении, а также по их результатам в отдалённые сроки имеют отчётливые преимущества перед панкреатодуоденальной резекцией. Однако субтотальная резекция головки железы технически более сложна и не всегда выполнима. В условиях фиброзного процесса и инфильтративных изменений тканей вокруг поджелудочной железы нарушены анатомические ориентиры, велика опасность травмы жёлчного протока и сосудистых аркад (панкреатодуоденальных артерий и вен) вдоль двенадцатиперстной кишки и верхней брыжеечной вены.

Альтернативой субтотальной резекции головки поджелудочной железы может быть частичная резекция головки (операция Ch. Frey) (в случае, когда изменения преобладают в вентральной части железы): иссекают только вентральную часть в виде «скорлупы ореха» с дополнительным продольным рассечением протока и с панкреатикоеюностомией (рис. 57-13).

ris-57-13.jpg

Рис. 57-13. Частичная резекция вентральной части головки поджелудочной железы с продольной панкреатикоеюностомией (операция Ch. Frey). Первый (а) и второй (б) этап вмешательства.

Операция резекции вентральной части головки железы с продольной панкреатикоеюностомией по С. Frey более популярна среди североамериканских и европейских хирургов, чем операция Н. Beger, из-за большей технической простоты и меньшего риска интраоперационных осложнений. Результаты этой операции мало отличаются от результатов субтотальной резекции головки железы.

Панкреатодуоденалъная резекция обоснована при псевдотуморозном панкреатите и в случаях, когда невозможно исключить опухолевый процесс или выполнить резекцию головки поджелудочной железы. Технические особенности этого вмешательства представлены в главе 58. Самостоятельную проблему представляет выбор метода операции при хроническом паренхиматозном панкреатите, при котором выраженные фиброзно-дегенеративные изменения ткани железы сочетаются с малоизменённым её главным протоком. Отсутствие дилатации протока в этих случаях объясняют как отсутствием протоковой гипертензии, так и грубым фиброзом окружающей его паренхимы. Поэтому продольная панкреатикоеюностомия при таких изменениях практически неэффективна. По значительному опыту отдельных европейских специалистов (J.R. Izbicki, С. Bloechle) при такой форме панкреатита достигают хорошего лечебного эффекта после V-образного или так называемого корытообразного иссечения вентральной части паренхимы железы до задней поверхности главного протока с наложением панкреатоеюноанастомоза (рис. 57-14).

ris-57-14.jpg

Рис. 57-14. Схема операции Izbicki при хроническом панкреатите.

Клинико-морфологическая вариабельность хронического панкреатита определяется в первую очередь разными формами осложнений и их комбинациями. Поэтому независимо от формы хронического панкреатита, выбор метода лечения всегда носит индивидуальный характер.

В.А. Кубышкин
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19732 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17639 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16352 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия