Хронический панкреатит

29 Октября в 18:55 3780 0


Хронический панкреатит - полиэтиологическое, медленно прогрессирующее неспецифическое воспаление экзокринной и эндокринной частей поджелудочной железы с развитием глубоких дегенеративных изменений, а также функциональных расстройств, которые сопровождаются многочисленными локальными и системными осложнениями и нарастанием клинических проявлений.

КОДЫ ПО МКБ-10

К86.0. Хронический панкреатит алкогольной этиологии.
К86.1. Другие хронические панкреатиты.

ЭТИОЛОГИЯ

В основе развития хронического панкреатита лежат врождённые анатомические и функциональные аномалии поджелудочной железы, аномалии или заболевания внепечёночных жёлчных протоков. Имеют значение многочисленные внешние воздействия (операции, травмы, пенетрирующие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки, вирусные или паразитарные заболевания), а также такие метаболические факторы, как гиперлипидемия и гиперпаратиреоз, длительные токсико-алллергические воздействия, аутоиммунные процессы и многие другие факторы.

В последние годы выявлено значение в развитии хронического панкреатита именно врождённых аномалий протоковой системы поджелудочной железы, при которых полноценно функционирует только главный или добавочный её проток. Это приводит к прогрессирующей внутрипротоковой гипертензии соответственно в дорсальной или вентральной части железы, её атрофии и фиброзной дегенерации. Поражение поджелудочной железы неизбежно сопровождается длительным нарастающим болевым синдромом, всё более глубокими расстройствами экзокринной и эндокринной функций железы. В развитии этого заболевания имеют значение генные мутации.

В клинической практике чаще всего встречают две основные причины развития хронического панкреатита - заболевания жёлчного пузыря и внепечёночных жёлчных протоков, а чаще всего злоупотребление алкоголем.

Хронический панкреатит на фоне ЖКБ (так называемый билиарный панкреатит) составляет около 30-35% и встречается чаще у женщин. Холелитиаз и, особенно, холедохолитиаз способствуют развитию стенозирующих изменений в сфинктере большого сосочка двенадцатиперстной кишки и устья главного протока поджелудочной железы, нарушению оттока секрета поджелудочной железы с развитием протоковой гипертензии и лимфогенного инфицирования.

Аналогичные последствия для поджелудочной железы имеет функциональная недостаточность сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, которая ведёт к рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в жёлчный и панкреатический протоки.

Употребление алкоголя оказывает прямое токсическое воздействие на ацинусы, способствует изменению состава и вязкости сока железы, развитию в нём белковых преципитатов с последующей их кальцификацией и развитием внутрипротоковой гипертензии. Систематическое употребление алкоголя ведёт к функциональной перегрузке ацинусов, некрозам, а затем к атрофии и фиброзной дегенерации железы.

Хронический вялотекущий воспалительный процесс в поджелудочной железе сопровождается лейкоцитарной инфильтрацией периневральных оболочек, увеличением числа и диаметра нервных волокон в самой железе, а также биологических передатчиков болевого раздражения. Наряду с прогрессированием внутрипротоковой гипертензии эти биологические механизмы объясняют развитие тяжёлого, изнуряющего болевого синдрома - одного из главных проявлений хронического панкреатита.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди заболеваний органов пищеварения заболеваемость хроническим панкреатитом достигает 9-10%. Болеют преимущественно мужчины. У населения развитых стран в последние десятилетия заболеваемость возросла почти в 2 раза. Наблюдают увеличение заболеваемости и у подростков.



ПРОФИЛАКТИКА

Исходя из наиболее частых факторов развития хронического панкреатита основу его профилактики составляет ограничение употребления алкоголя, животных жиров, своевременное устранение ЖКБ и заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Этиологические особенности
• Первичный (автономный или самостоятельный).
Вторичный вследствие:
- ЖКБ;
- язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
- заболеваний сосудистой системы;
- заболеваний эндокринной системы.

Характер преимущественных морфологических изменений
• Паренхиматозный.
• Протоковый (ретенционный).
• Псевдотуморозный.

Осложнения
• Механическая желтуха.
• Дуоденальная непроходимость.
• Псевдокисты поджелудочной железы:
- одиночные;
- множественные;
- асептические;
- инфицированные;
- с перфорацией в грудную или брюшную полость.
• Внутренние свищи:
- панкреатоабдоминальный (сопровождается асцитом);
- панкреатоплевральный (сопровождается плевритом).
• Наружные свищи (после перенесённых оперативных вмешательств).
• Регионарная портальная гипертензия (стеноз воротной вены и её притоков).
• Сахарный диабет.
• Ложные аневризмы ветвей гревного артериального ствола.

Приведённая выше классификация нуждается в некоторых пояснениях. Важно отметить, что иногда сложно дифференцировать морфологические формы хронического панкреатита. Не случайно речь идёт о преимущественном характере поражения: практически при каждом из них могут быть однотипные осложнения.
При хроническом паренхиматозном панкреатите преобладают диффузные фиброзно-дегенеративные изменения, включая кальциноз или кистозную трансформацию в паренхиме железы без выраженных изменений протоков.
Хронический протоковый или ретенционный панкреатит, помимо фиброзных изменений паренхимы, характеризуется значительным и кистозноподобным расширением главного протока поджелудочной железы, возможно, со множественными стриктурами и появлением в его просвете конкрементов.
Псевдотуморозному панкреатиту свойственно диффузное увеличение размеров и фиброз железы с выраженными фиброзно-дегенеративными изменениями в головке железы, напоминающими опухоль. Локализация наиболее грубых морфологических изменений в головке железы со значительным увеличением её размеров, появлением паренхиматозных и протоковых кальцинатов, множественных мелких кист и абсцессов, часто с расширением главного протока поджелудочной железы в большинстве случаев приводит также к развитию механической желтухи, сдавлению и непроходимости двенадцатиперстной кишки, региональной портальной гипертензии.
Именно эту разновидность хронического панкреатита наиболее трудно отличить от опухоли. Эта форма хронического панкреатита в отечественной и зарубежной литературе имеет много синонимов (головной панкреатит, панкреатит с преимущественным поражением головки железы - cephalic pancreatitis, chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas).

В.А. Кубышкин
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19683 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17601 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16309 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия