Историческая справка - лечение кист, свищей поджелудочной железы

12 Февраля в 18:55 1194 0


Кисты и свищи поджелудочной железы с давних времен рассматривались как кисты брюшной полости. Поэтому подход к их лечению был стандартным: удаление, или опорожнение кисты пункцией. В 1862 г. Le Dentil впервые осуществил наружное дренирование кисты поджелудочной железы. До 60-х гг. прошлого столетия установилось мнение, что эта патология встречается очень редко. Так, В.В. Виноградов в 1959 г. утверждал, что доля всех подвергшихся операциям больных с кистами в хирургическом стационаре составляет 0,005-0,1%.

В то же время по данным патологоанатомических вскрытий этот процент несколько выше: от 0,05% до 0,07% . Достаточно отметить, что в клинике общей хирургии Минского медицинского института за период с 1960 г. по 1973 г. нами не наблюдалось ни одного случая с подобной патологией. В Белоруссии в 1966 г. Н.И. Дорошко описал случай излечения больного с помощью внутреннего дренирования кисты.

Опыт диагностики и лечения кист поджелудочной железы долгое время базировался на единичных наблюдениях и лишь в последние 30-40 лет отдельные хирургические учреждения накопили клинический материал (более 200-300 наблюдений). Так, по данным Б.А. Мизаушева (1980) в отечественной литературе было описано только 1184 случая.

Прогресс в изучении этой патологии произошел после публикации нескольких монографий: Г.Д. Вилавин с соавт. «Кисты и свищи поджелудочной железы» (1977), М.В. Данилов, В.Д. Федоров (1999). Большую роль в этом сыграли и статьи в медицинских журналах А.А. Шалимова в период 1970-2000 гг. (СП. Радзиховский, 1987; А.А. Шалимов с соавт., 1982; 1996; 1997). В Белоруссии впервые этот вопрос был освещен в монографии И.Н. Гришина, Г.И. Аскольдовича и И.А. Мадорского «Хирургия поджелудочной железы» (1993). В 1986 г. Э-А.А. Саидом под руководством профессора И.Н. Гришина была успешно защищена кандидатская диссертация, посвященная диагностике и лечению кист поджелудочной железы.

Кисты поджелудочной железы встречаются как у взрослых, так и у детей. Описан случай, когда киста была обнаружена у грудного ребенка.

Основной причиной образования кист является деструктивный панкреатит и травма, поэтому эту патологию следует рассматривать как основную форму проявления хронического панкреатита. Последняя по клиническому течению протекает как травматический панкреатит с нарушением внешнего сокоотделения (И.Н. Гришин и Г.И. Аскольдович, 1992; А.А. Мовчун с соавт., 1993).

Учитывая тот факт, что большую роль в этиологии панкреатита играет алкогольная интоксикация, следует отметить, что частота и излечение кист поджелудочной железы в какой-то мере отражает состояние антиалкогольной политики в государстве. Так, к 1985 г. отечественными авторами отмечено резкое увеличение частоты острого панкреатита и, соответственно, больных с кистами поджелудочной железы. В период активной антиалкогольной компании частота острого панкреатита пошла на убыль и опять стала возрастать после 90-х гг. прошлого столетия.

Применение современных методов лечения с преобладанием активной консервативной терапии способствует переходу деструктивных форм панкреатита в кистообразование. Таким образом, формирование кист следует рассматривать как благоприятный исход лечения панкреонекроза. Летальность при нем остается высокой и порой достигает 40%. При формировании же кист она в десятки раз ниже.

Образование кист поджелудочной железы может носить и врожденный характер. Панкреатические протоки подвергаются кистозному перерождению и заполняются гомогенной слизью. В некоторых случаях предельно расширенные междолевые протоки соединяются между собой, формируя большую кисту, или же в паренхиме железы образуются множественные кисты (кистозное перерождение железы). Ткань железы в этих случаях носит цирротический характер.

Подобные же цирротические изменения развиваются и после постоянных приступов острого холецистита, развитие которого патогенически связывают с болезнями-мишенями (В.А. Ахмедова, 2006; И.Н. Гришин с соавт., 2007; 1995; 1989; 1985; 1980; 1981). Парасимпатическое воспаление захватывает всю ткань железы. Пролифера-тивные процессы поражают мелкие, а иногда и крупные междольковые протоки. Они перекрываются соединительнотканными образованиями. Отток из ацинусов нарушается, образуются ацинозные, единичные или множественные кисты.

Нарушение оттока продуцируемого сока приводит к расширению ацинусов поджелудочной железы и является причиной развития болевого синдрома. После проведенной холецистэктомии он рассматривается как постхолецистэктомический синдром. Это хорошо представлено в работах И.Ф. Бородина, И.А. Мадорского, И.Н. Гришина (1980). Цирротические изменения всегда сочетаются с атрофией паренхимы. Постхолецистэктомический синдром только частично объясняется цирротической облитерацией желчевыводящих протоков. Патогенез его более сложен и лежит в нарушении адекватного оттока желчи в момент приема пищи.

После холецистэктомии функцию желчного пузыря берут на себя желчевыводящие протоки. Они расширяются, особенно холедох. В момент принятия пищи раскрытие фатерова соска неадекватно для полного обеспечения поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Желчь задерживается в протоках, вызывая болевую реакцию. По всей вероятности это патологическое явление и следует отнести к истинному постхолецистэктомическому синдрому.

Формирование кист протекает двояко. Деструкция железы раскрывает протоки наружу от ткани железы. Если протоки небольшие, то истечение сока из ацинусов быстро ограничивается окружающими тканями железы. Внутрипротоковое давление со стороны окружающих тканей в конечном итоге уравнивается. Это и есть первоначальный этап формирования ложных кист поджелудочной железы. Если протоки не вскрываются в околопанкреатическое пространство, а расширяются сами по себе, или сливаются между собой, то это приводит к образованию истинных кист.

Их размеры и локализация могут быть разными. Такое образовавшееся замкнутое пространство может привести к различным осложнениям: нагноению содержимого кисты, разрыву или разъеданию кровеносных сосудов и кровотечению. Кроме всего прочего, киста имеет свойство постоянно расширяться (растет в размерах). При этом сдавливаются близлежащие ткани и органы, что приводит к нарушению их функции. Все это вместе и лежит в основе классификаций кист поджелудочной железы (М.И. Кузин, М.В. Данилов, Д.Ф. Благовидов, 1985; А.А. Шалимов и соавт., 1997; W. Hess, 1961).

Наибольшее распространение получила классификация, предложенная в 1977 г. Г.Д. Вилявиным с соавторами.

I. По этиологическому признаку:
1) после воспалительно-деструктивного панкреатита: а) у оперированных больных, б) у не оперированных больных;
2) посттравматические;
3) паразитарные;
4) опухолевые (первичные и метастатические);
5) врожденные.

II. По срокам кистообразования:
1) острые (2-3 месяца существования кисты);
2) подострые (3-6 месяцев);
3) хронические (более 6 месяцев).

III. По тяжести клинического течения кист:
1) простые;
2) осложненные (нагноения, перфорация с перитонитом, кровотечения, фистулообразование, злокачественная трансформация и др.)

IV. Первичные и рецидивирующие кисты.

V. Панкреатические свищи.

Все предложенные классификации несовершенны или чрезмерно перегружены, или страдают своей незаконченностью. Это серьезно мешает выбору оптимальной тактики и метода хирургического лечения.

Глубокое расположение кист поджелудочной железы в тканях затрудняет их диагностику. Однако правильная оценка анамнеза, клинических проявлений и использования всего арсенала специальных методов исследования позволяет правильно установить диагноз в 95-100% случаев (УЗИ, КТ, МРТ, обзорная рентгенография, ангиография, целиакография).

Клинические проявления кист (и в меньшей степени свищей) довольно разнообразные и зависят от того, на какой орган происходит давление кисты: желчные протоки, желудок, двенадцатиперстную кишку, где локализуется свищ. Это давление зависит от того, в каком отделе железы находится киста. Совсем по-иному проявляется киста при наступивших осложнениях. Небольшие кисты поджелудочной железы могут протекать совершенно бессимптомно, что является причиной трагического просмотра трансформации кисты в злокачественное образование. Осложнение свищей также чревато непредсказуемыми последствиями (И.Н. Гришин и соавт., 1980; 1993; 1999).

Наиболее частым и основным симптомом кист является болевой синдром, который связан с нарушением оттока сока поджелудочной железы, продуцируемого ацинусами. Следующий по важности симптом кисты поджелудочной железы — опухолевидное образование, пальпируемое в животе. Однако этот симптом проявляется при средних и больших кистах. В зависимости от давления на органы могут развиваться различные диспептические расстройства: рвота, дисфагия при сдавливании пищевода и проникновении кисты в пищеводное отверстие диафрагмы, механическая желтуха.

Определение функции поджелудочной железы радиоизотопными методами (Se75) больше указывает на степень нарушения функции паренхимы железы, чем на наличие кисты. В дифференцировке определения органа, из которого исходит киста, приходилось применять ретропневмоперитонеум, экскреторную урографию, ретроградную пиелографию.

Методов исследования опухолей брюшной полости имеется много, однако не все их следует применять для выявления кисты поджелудочной железы. Иногда достаточно одного или двух исследований. Однако бывает, что проведение ряда или всего комплекса исследований не позволяет уточнить локализацию, особенно при врожденных кистах. Приходится проводить диагностическую лапаротомию. Часто киста поджелудочной железы является случайной находкой во время операции. По объему кисты могут быть большими и вмещать до 2-5 л жидкости (В. Д. Федоров с соавт., 1999).



Лечение кист чаще всего проводится хирургическим путем. И тем не менее иногда консервативные методы приводят к рассасыванию содержимого кисты и облитерации ее полости. Может наступить и самоизлечение в связи со спонтанным вскрытием полости кисты в просвет полого органа. Вскрытие кисты в брюшную полость приводит к асептическому перитониту или асциту. Вскрывается киста иногда и в плевральную полость, приводя к быстро-нарастающему плевриту. После аспирации такого «экссудативного плеврита» его рецидив наступает довольно быстро (через 1—2 суток).

Первая попытка излечить кисту пунктированием ее просвета через брюшную стенку была осуществлена в 1862 г. Le Dentu. Жидкость из кисты излилась в брюшную полость и больной погиб от перитонита. В последующем были сделаны попытки внутреннего дренирования кисты, т.е. соединения ее с полостью какого-либо внутреннего органа (Ombredan, 1911). Эти попытки очень часто заканчивались неудачами. В СССР впервые такое вмешательство выполнил Ю.Ю. Джанелидзе в 1935 г.

Все хирургические методы лечения кист разделяются на 4 основные категории:
• полное удаление кисты;
• неполное удаление кисты;
• внутреннее дренирование кисты;
• наружное дренирование кисты.

Естественно, что самым радикальным методом является полное удаление кисты со всеми ее оболочками. Но выполнить такое вмешательство при ложных кистах практически невозможно. Поэтому основным до сих пор считается наружное или внутреннее дренирование, т.е. формирование соустья кисты с полостью какого-либо полого органа брюшной полости. Выбор хирургического вмешательства во многом зависит от локализации кисты, ее этиологии, сроков формирования, величины или объема, возможности сформировать анастомоз с полым органом, т.е. от его предлежания к кисте.

Первое удаление кисты относится к 1881 г. (Boseman), а в 1882 г. Gassenbaur впервые осуществил так называемую марсупиализацию, т.е. после вскрытия кисты края ее оболочек подшивались к краям раны или прямо к коже. Киста в последующем запустевала, сморщивалась. Содержимое кисты прекращало выделяться и ее полость полностью закрывалась грануляциями. Но не всегда наблюдался такой благоприятный исход. Наружное дренирование приводило к образованию свищей, которые требовали добавочного хирургического вмешательства. Подобно этому методу, но только с полым органом стали формировать соустье - внутреннее дренирование.

Происходит опорожнение и заживление панкреатических кист, как и при наружном их дренировании: через анастомоз с полостью желудка (УесШк, 1921; Jurasz, 1931), с тонкой КИШКОЙ (Honle, 1923). Почти в 70% случаев стало выполняться внутреннее дренирование кист. В связи с этим число рецидивов снизилось до 6% (при наружном дренировании - 27%). Тем не менее при внутреннем дренировании могут наступить такие осложнения, как несостоятельность швов, кровотечения из полости оставшейся кисты.

В последнее десятилетие в результате применения современных технологий: лапароскопии, эндоскопических методов исследования, УЗИ, КТ, МРТ и других методов возникли реальные возможности не только точной диагностики локализации кист, но и возможности широкого применения малоинвазивных методов лечения (И.Н. Гришин и соавт., 1986; В.В. Митьков, 1996; 1997), которые базируются на установленных ранее закономерностях: полное опустошение кист при их адекватном дренировании.

Несколько изменился подход к терминологии кист, их классификации. В связи с этим уточнились показания к выбору методик малоинвазивных вмешательств, не исключая при этом и стандартные методы лечения (И.Н. Гришин и соавт., 1991; 1994; В.Т. Зайцев и соавт., 1982). Большие диагностические возможности позволили своевременно устанавливать наступившие осложнения (кровотечение в протоки железы, полость кисты), которые ранее считались фатальными.

К концу 70-х гг. прошлого столетия открылись новые возможности в диагностике и лечении не только кист поджелудочной железы, но и сердца, почек. Внедрены в практику ангиографические методы исследования и, прежде всего, селективной катетеризационной ангиографии (И.Н. Гришин и соавт., 1979; И.Н. Гришин и А.Н. Савченко, 1980; 1981; И.Н. Гришин и Н.П. Батян, 1982; И.Н. Гришин и соавт., 1993; И.Н. Гришин и соавт., 1994; В.А. Мохорт и соавт., 1974;   В.   В.   Горбачев   и соавт., 19 81). Одним из пионеров этого направления в хирургии поджелу-дочной железы следует считать Ю.В. Коростылева.

Коростылев Юрий Викторович в 1967 г. окончил Томский государственный медицинский институт, в 1977 г. назначен рентгенологом в Республиканский центр рентгеноконтрастных методов исследования сердца и кровенос; ных сосудов на базе Минской областной клинической больницы (рис. 1). Он довольно быстро освоил методики ангиографических исследований (И.Н. Гришин, А.А. Мартинович, В.И. Шаплыко, Н.Ф. Филиппович, Н.С. Филиппович, Г.В. Чиж). Им успешно проводились селективная, супер-, суперселективные ангиографические методы исследования висцеральных исследований, что легло в основу выполнения эндоваскулярных методов хирургического лечения ряда заболеваний.

Коростылев Юрий Викторович (1950-1996)
Рис.1 Коростылев Юрий Викторович (1950-1996)

Им совместно с доктором М.Ф. Фишером с 1978 г. начали применяться методики эмболизации артерий в онкологии, при аневризмах артерий, питающих печень, поджелудочную железу и селезенку. Ю.В. Коростылев впервые в Белоруссии стал устанавливать кава-фильтры при эмболиях легочной артерии. Он прожил короткую жизнь, но оставил впечатление трудолюбивого, высококвалифицированного специалиста и скромного человека. В 1996 г. он трагически погиб.

Накоплен большой опыт диагностики и лечения таких осложнений кист поджелудочной железы, как нагноение и вскрытие их не только в брюшную, но и в грудную полость. Сформированы показания к радикальным операциям на поджелудочной железе, при сочетании кистозных образований и псевдотуморозного роста, в выборе объема самой операции. Псевдотуморозная форма хронического панкреатита в настоящее время многими специалистами рассматривается как предраковое состояние. Поэтому по-иному формируется подход к хирургическому лечению.

Большой вклад в разбираемую проблему внесли работы Г.Д. Вилявина, В.И. Кочиашвили и К.К. Калтаева (1977), А.А. Шалимова, М.Е. Ничитайло и А.П. Радзиховского (1997). Вопрос диагностики и лечения кист и свищей поджелудочной железы неоднократно разбирался на Международных конгрессах хирургов-гепатологов СНГ в Киеве, Смоленске. Все это говорит о серьезности разбираемой проблемы. В Белоруссии вопросу острого панкреатита были посвящены исследования А.В. Шотта и его учеников Н.Е. Филипповича, Г.И. Аскольдовича, СИ. Леоновича (1981). Большой вклад в изучение этой проблемы внесли специалисты клиники, руководимой профессором С И . Третьяком. Следует отметить, что первая операция панкреатодуоденальной резекции была выполнена в 1975 г. профессором Леонидом Викентьевичем Авдеем (рис. 2).

Авдей Леонид Викентьевич (1929-1977)
Рис. 2. Авдей Леонид Викентьевич (1929-1977)

Авдей Леонид Викентьевич — ученик профессоров П.Н. Маслова и А.В. Шотта. В 1959 г. защитил кандидатскую диссертацию, а затем в 1968 г. - докторскую, посвященные вопросам диагностики и хирургического лечения холецистита. В последующем вопросы хирургии желчного пузыря, печени, хронического панкреатита были основными направлениями его научной деятельности. По его инициативе были открыты хирургические отделения по патологии билиарной системы. Умер Л.В. Авдей в 1977 г.

Хирургические вмешательства на поджелудочной железе, в том числе и панкреатодуоденальная резекция, были успешно применены И.Н. Гришиным и Г.И. Аскольдовичем, что отражено в монографии «Хирургия поджелудочной железы» (1993). Большую роль в развитии этого направления хирургии сыграл Г.И. Аскольдович (рис. 3).

Аскольдович Геннадий Иосифович (1931-2004)
Рис. 3. Аскольдович Геннадий Иосифович (1931-2004)

Аскольдович Геннадий Иосифович, работая хирургом Барановичской больницы, а затем заведующим хирургического отделения, получил богатый опыт клинического мышления, став ведущим хирургом. Пытливый ум, стремление к научным исследованиям стали во главе его дальнейшей деятельности. Под руководством профессора А.В. Шотта он организовал в частном доме виварий и операционный блок, в котором проводил опыты на животных.

Им успешно была защищена кандидатская диссертация по диагностике и лечению острого панкреатита. Этой тематике он в последующем отдавал предпочтение, овладев всеми сложными хирургическими вмешательствами при патологии поджелудочной железы. До конца жизни он оставался генератором развития этого направления хирургии.

С 1971 г. он работал заместителем главного врача по лечебной части Минской клинической областной больницы, а с 1982 г. - доцентом кафедры хирургии Белорусского института усовершенствования врачей. Его по праву необходимо причислить к основателям современной панкреатологии. Умер Г.И. Аскольдович в 2004 г.

В настоящее время операции по поводу кист поджелудочной железы активно внедряются в практику хирургов во многих крупных хирургических стационарах (Гомеля, Мозыря, Минска).

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19705 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17615 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16319 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия