Инструментальные методы определения хронического панкреатита

29 Октября в 20:20 6559 0


У большинства больных хроническим панкреатитом с отчётливыми морфологическими изменениями в поджелудочной железе их выявление не представляет сложности. Размеры железы, плотность её паренхимы, наличие очагов деструкции, кистозной трансформации, кальцификации в паренхиме или внутрипротокового калькулёза, диаметр главного протока железы могут быть установлены с помощью УЗИ, КТ и/или МРТ и ЭРХПГ. Эти методы дают возможность оценить состояние и окружающих органов.
Ниже приводится Кембриджская классификация тяжести структурных изменений в поджелудочной железе при хроническом панкреатите (табл. 57-1).

Табл. 57-1. Кембриджская классификация структурных изменений в поджелудочной железе

Изменения ЭРХПГ УЗИ, КТ, МРТ
Нормальная поджелудочная железа Главный проток поджелудочной железы ГППЖ) и его боковые ветви не изменены Чёткие контуры; нормальные размеры железы; ГППЖ менее 2 мм
Сомнительные изменения ГППЖ не изменён, расширены менее трёх боковых протоков Выявляют один из следующих признаков: ГППЖ = 2-4 мм; размеры железы в пределах нормы; неоднородность паренхимы
Мелкие изменения ГППЖ не изменён, расширены более трёх боковых протоков Выявляют два или более признаков: ГППЖ = 2-4 мм; незначительное увеличение размеров
Умеренные изменения Изменения ГППЖ и расширение более трёх боковых протоков Нечёткость и неровность контуров железы; кисты размером менее 10 мм; неравномерное расширение ГППЖ; повышение эхогенности стенок протока; очаговые некрозы
Значительные изменения

Помимо перечисленных выше изменений, ещё один признак или более;
Кисты размером более 10 мм;
выраженная дилатация и неравномерность ГППЖ;
внутрипротоковые дефекты наполнения (кальцинаты);
обрывы или стриктуры ГППЖ;
кальцификация паренхимы железы.


Следует подчеркнуть, что каждый из указанных методов имеет свои диагностические ограничения и преимущества.
Так, УЗИ в В-режиме позволяет получить довольно полную информацию о размерах всех отделов поджелудочной железы, плотности и состоянии её паренхимы, величине главного панкреатического протока. Основные диагностические признаки хронического панкреатита - увеличение размеров железы, неровность её контуров и неравномерная плотность с зонами гипер- и гипоэхогенности, увеличение диаметра главного протока поджелудочной железы, появление внутрипротоковых или интрапаренхиматозных кальцинатов, кистозных трансформаций паренхимы (рис. 57-1, 57-2). Наряду с этим дают оценку и внепечёночным жёлчным протокам.

ris-57-1.jpg

Рис. 57-1. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме: хронический калькулёзный панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы (Pancr - головка, GB - жёлчный пузырь).

ris-57-2.jpg

Рис. 57-2. Ультразвуковая сканограмма при хроническом панкреатите в В-режиме: нечёткость и неровность контуров железы (Р), резко расширенный главный проток поджелудочной железы (DP).

УЗИ в В-режиме с применением двуокиси углерода и эхоконтрастного препарата левовист даёт информацию о состоянии кровеносных сосудов и кровотока в патологическом очаге. Для хронического панкреатита более характерно сохранение магистрального типа кровотока в мелких сосудах поджелудочной железы, в то время как при опухоли преобладает коллатеральный его тип вследствие неоангиогенеза.

Дуплексное сканирование с использованием цветового допплеровского картирования позволяет оценить не только изменения в поджелудочной железе, но и взаимосвязь её с сосудистыми структурами. Это исследование также применяют для выявления ложных аневризм сосудов.

Среди методов УЗИ поджелудочной железы и внепечёночных жёлчных протоков в последние годы получила распространение эндосонография, которая позволяет более детально исследовать саму поджелудочную железу, жёлчные протоки, прилежащие сосуды и окружающие органы. Главное достоинство этого метода - возможность обнаружения опухолей малых размеров (в ранней стадии).



В протоколе диагностики хронического панкреатита важнейшее место занимает КТ с внутривенным и пероральным контрастированием. Уже до контрастирования определяют размеры и контуры поджелудочной железы, выявляют кальцинаты, дилатацию или стенозы главного её протока, а также изменения в жёлчных протоках, псевдокисты поджелудочной железы. В артериальной и венозной фазе контрастирования по денситометрическим показателям и кровоснабжению проводят дифференциальную диагностику с опухолью, оценивают изменения в висцеральных сосудах (рис. 57-3-57-7).

ris-57-3.jpg

Рис. 57-3. Компьютерная томограмма при хроническом псевдотуморозном панкреатите: 1 - расширение главного протока поджелудочной железы; 2 - внутрипротоковый и паренхиматозный калькулёз.

ris-57-4.jpg

Рис. 57-4. Компьютерная томограмма: хронический протоковый (ретенционный) панкреатит (поджелудочная железа указана стрелкой).

ris-57-5.jpg

Рис. 57-5. Магнитно-резонансная томография при хроническом псевдотуморозном панкреатите: псевдокиста (указана стрелкой).

ris-57-6.jpg

Рис. 57-6. Магнитно-резонансная томография. Холангиопанкреатограмма при хроническом ретенционном панкреатите и механической желтухе: сдавление общего жёлчного протока.

ris-57-7.jpg

Рис. 57-7. Магнитно-резонансная томография. Холангиопанкреатограмма при хроническом панкреатите и механической желтухе: полная обструкция терминального отдела общего жёлчного протока.

Диагностическая информативность МРТ при хроническом панкреатите, особенно при выявлении жидкостных образований, оценке состояния жёлчных и панкреатических протоков не уступает прямому их контрастированию при ЭРХПГ или чреспечёночной холангиографии. Поэтому показания к этим инвазивным методам при хроническом панкреатите, даже осложнённом механической желтухой, в настоящее время ограничены.

Одно из типичных осложнений хронического панкреатита - псевдокисты поджелудочной железы, которые развиваются вследствие очаговых некрозов паренхимы или деструкции протоков различного диаметра. Они могут быть одиночными и множественными, а в зависимости от размеров локализуются большей своей частью интра- или внепаренхиматозно. Выявление псевдокист с помощью инструментальных методов обследования не вызывает затруднений. Однако если их размеры более 3-5 см, а в полости есть дополнительные тканевые структуры, псевдокисты трудно отличить от таких кистозных опухолей поджелудочной железы, как серозная и муцинозная цистаденома и цистаденокарцинома (подробнее см. главу 58 «Опухоли поджелудочной железы»).

Очень важно, что при таких опухолях часто возникают вторичные изменения и самой поджелудочной железы, присущие хроническому панкреатиту: увеличение, неравномерная эхогенность, расширение главного протока.
Для этой разновидности кистозных опухолей характерно наличие в их полости тканевых структур: перегородок или солидных масс, а иногда и обызвествление стенки. Различить их позволяет обнаружение кровотока в перегородках или внутриполостных структурах при дуплексном ультразвуковом сканировании и КТ с контрастным усилением (рис. 57-8) или обнаружение типичных для этих опухолей клеток кубического или призматического эпителия при тонкоигольной биопсии.

ris-57-8.jpg

Рис. 57-8. Компьютерная томография с контрастным усилением: муцинозная цистаденома хвоста поджелудочной железы (указана стрелкой).

Иногда проведение дифференциальной диагностики возможно только во время интраоперационного гистологического исследования стенки кисты. Это следует учитывать в условиях широкого использования мини-инвазивных чрескожных методов лечения, так как кистозные опухоли подлежат обязательному удалению.

В.А. Кубышкин
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19758 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17651 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16361 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия