Диагностика хронического панкреатита

29 Октября в 19:45 2006 0


КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Подавляющее большинство больных имеют продолжительный анамнез, отмечают перенесённые ранее приступы ЖКБ или острого панкреатита. При этом темпы развития и течение заболевания разнообразны, а клинические проявления многочисленны. Это связано с различными механизмами развития заболевания, а также с характером присоединяющихся осложнений.

Наиболее типичный и изнуряющий симптом хронического панкреатита - боль в эпигастральной области, которая иррадиирует в спину, в левое или правое подреберье, нередко имеет опоясывающий характер. Возникновение болевого синдрома обычно провоцирует приём пищи, особенно алкоголя, но боли могут возникать и спонтанно, преимущественно в ночное время. Появление болей после приёма пищи связано с повышением внутрипротокового давления на высоте секреторной активности железы.

Болевой синдром, как правило, сопровождается мучительной тошнотой и реже рвотой, которая не приносит облегчения. Важно, что интенсивность болевого синдрома при хроническом панкреатите часто не имеет прямой взаимосвязи с тяжестью морфологических изменений в поджелудочной железе. Приступы боли могут исчезать самостоятельно или после приёма спазмолитиков, но часто они сопровождаются развёрнутой клинической картиной острого панкреатита и требуют стационарного лечения.

Появление болевого синдрома после приёма пищи часто приводит к резкому ограничению употребления ряда продуктов и даже к развитию страха перед едой. Частые приступы боли, ограничение в приёме пищи и избирательный её состав приводят у большинства больных к снижению массы тела. Другая, более важная причина потери массы тела у больных хроническим панкреатитом - изменение функции пищеварения, связанное с прогрессирующей экзокринной недостаточностью поджелудочной железы и внутрикишечной бактериальной пролиферацией. Клинически это проявляется метеоризмом, неустойчивым стулом, склонностью к запору или поносу с элементами непереваренной пищи. Многие больные жалуются на жирный или светлый (серый) стул со зловонным запахом.

К признакам экзокринной недостатоxности поджелудоxной железы со временем присоединяются симптомы недостаточности и инсулярного аппарата, которая также может быть причиной снижения массы тела. Симптомы нарушения углеводного обмена могут появляться задолго до обнаружения сахарного диабета.

Палитра клинических проявлений хронического панкреатита весьма богата и связана с морфологическими особенностями заболевания и его течения.

При хроническом паренхиматозном и ретенционном панкреатите преобладает упорный болевой синдром, нарастающие признаки недостаточности экзо- и эндокринной функций железы.
Напротив, при преимущественном поражении головки поджелудочной железы (псевдотуморозный панкреатит), когда происходит прогрессирующее увеличение её размеров, фиброзное замещение паренхимы, появление внутрипротокового и паренхиматозного калькулёза, множественных мелких кист или абсцессов, к описанной симптоматике присоединяются симптомы холестаза из-за сдавления терминального отдела общего жёлчного протока, а также признаки нарушения эвакуации из желудка. Присоединение региональной портальной гипертензии вследствие тромбоза, рубцового сдавления воротной вены или её основных притоков (чаще селезёночной вены) реализуется в формировании варикозного расширения вен пищевода с возможными рецидивами кровотечений. Иногда такие симптомы могут быть первыми проявлениями заболевания.

Периодические обострения хронического панкреатита, которые могут быть клинически невыраженными, часто приводят к формированию интрапаренхиматозных или неорганных псевдокист. Такие кисты могут самостоятельно резорбироваться или прогрессивно увеличиваться вплоть до гигантских и создавать новые осложнения (нагноение, спонтанные перфорации в брюшную или плевральную полость, кровотечение в полость кисты). Это сопровождается появлением болевого синдрома в эпигастрии, симптомами нарушения эвакуации из желудка при локализации в зоне головки железы, иногда субфебрильной температурой.



Осмотр больных хроническим панкреатитом позволяет выявить преимущественно общие расстройства. При длительном анамнезе заболевания наблюдают психологическое угнетение, раздражительность и часто негативизм в восприятии советов врача. Многие больные теряют социальную адаптацию, трудоспособность.

Обращают на себя внимание признаки физического истощения, бледность и снижение тургора кожи, уменьшение мышечной массы. В редких случаях при развитии больших псевдокист или асцита вследствие панкреатоабдоминальных свищей отмечают увеличение живота. У больных с развившейся портальной гипертензией обнаруживают выраженную подкожную сеть венозных коллатералей. Пальпация живота позволяет выявить нелокализованную болезненность в эпигастральной области. Нередко удаётся пальпировать болезненное уплотнение по ходу поджелудочной железы или плотное образование в области её головки, а гигантские псевдокисты обнаруживают при первом медицинском осмотре.

В зависимости от развивающихся осложнений наблюдают и другие симптомы. Появление чувства тяжести в эпигастрии или периодической рвоты после приёма пищи свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка при псевдотуморозном панкреатите или псевдокисте в проксимальных отделах поджелудочной железы и сдавлении двенадцатиперстной кишки. При псевдотуморозном панкреатите может быть лёгкая или выраженная иктеричность склер и кожных покровов. В соответствии с этим можно обнаружить увеличенный безболезненный жёлчный пузырь. Появление безболевой нарастающей желтухи у больных хроническим панкреатитом часто наводит на мысль об опухолевой или инфекционной её природе.

Хронический панкреатит всегда имеет прогрессирующее течение с рецидивами обострений, с нарастанием симптомов, появлением множества местных осложнений (см. классификацию).

Периодические обострения заболевания, помимо яркой клинической картины, сопровождаются появлением воспалительного инфильтрата в эпигастральной области. При вовлечении в фиброзный процесс или в воспалительный инфильтрат воротной вены или её притоков с развитием региональной портальной гипертензии могут развиваться рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Именно поэтому диагностика хронического панкреатита и его осложнений должно обязательно включать обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Более сложно установить диагноз хронического панкреатита при отсутствии грубых морфологических изменений и нерасширенном главном панкреатическом протоке. Часто такой диагноз бездоказателен. В этих случаях при выраженной клинической картине, которая может быть обусловлена и другими заболеваниями, диагноз можно обосновать только путём исключения патологии смежных органов. Для этого проводят тщательное обследование желудка и двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей (большой сосочек двенадцатиперстной кишки) и печени, а также висцеральных сосудов.

В.А. Кубышкин
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19789 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17668 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16384 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия