Анатомо-физиологические сведения о повреждении и заболевании поджелудочной железы

18 Января в 1:28 1577 0


Анатомия

Поджелудочная железа имеет форму трехсторонней изогнутой призмы, ее вес составляет около 70-80 г. Она расположена горизонтально, забрюшинно, впереди брюшной аорты, на уровне I—II поясничных позвонков. Простираясь в поперечном направлении от ДПК до ворот селезенки, она занимает наиболее глубокое место в подложечной области (рисунок 1). Длина ПЖ от 15 до 23 см, ширина от 3 до 9 см, а толщина от 2 до 3 см.

abdom_065.jpg
Рисунок 1. Анатомия ПЖ:
1 — v. portae; 2 — a. hepatica; 3 — a. coeliaca; 4 — a. gastrica sinistra; 5 — aa. gastricae breves; 6 — a. lienalis; 7— pancreas; 8 — a. pancreaticoduodenalis superior; 9 — a. pancreaticoduoden-alis inferior;
10 — a. colica dextra; 11 — aorta; 12— jejunum; 13 — ductus Wirsungi;
14 — a. gasttod-uodenalis; 15 —lien; 16, 17—a. gastroepiploica dextra и sinistra

В ПЖ различают головку, тело и хвост. Головка расположена в подкове ДПК и имеет молоткообразную форму. По передней поверхности головки, направляясь к фатеровому сосочку, проходит ОЖП. Этой особенностью расположения протока обусловлена возможность возникновения МЖ при поражении патологическим процессом головки ПЖ.

Тело ПЖ простирается влево, передней поверхностью прилегая к задней стенке желудка, от которого отделяется узкой щелью — bursa omentalis, задняя поверхность прилегает к полой вене, аорте и солнечному сплетению, а нижняя соприкасается с нижней горизонтальной частью ДПК. Хвост ПЖ нередко глубоко вдается в ворота селезенки. Передняя н менее выраженная нижняя поверхность ПЖ покрыта брюшиной, а задняя расположена забрюшинно, где она прикрепляется тонкими пучками соединительной ткани к задней стенке брюшной полости. Хвост ПЖ, помимо селезенки, соприкасается с левой почкой. Нижняя поверхность ее прилегает спреди к поперечной ОК.

Около ПЖ расположены крупные кровеносные сосуды: аорта, НПВ, ВВ, а также сосуды желудка, ДПК, селезенки и левой почки. Панкреатический проток впадает совместно с ОЖП в ДПК через фате ров сосочек или общую ампулу глубиной 6-8 мм. Поступление в ДПК ПС и желчи регулируется сфинктером. Кроме главного панкреатического протока (ГПП) часто есть добавочный проток (accessorius Santorini). Он сливается с главным протоком или впадает в ДПК через добавочный сосочек. Анатомическое расположение протоков в ПЖ весьма вариабильно.

Наиболее частым типом расположения ходов в железе является магистральный и значительно реже — рассыпной. Иногда, кроме главной ПЖ, встречаются добавочные подобные железистые образования, расположенные преимущественно в стенке желудка, реже в селезенке.

Через всю толщу ПЖ проходит ГПП (d. Wirsungi), образующийся в результате слияния мелких дольковых протоков. Длина ГПП 9-23 см. Диаметр колеблется от 0,5 до 2 мм в хвостовой части, до 2-8 мм в области устья. Иногда в головке ПЖ ГПП соединяется с добавочным протоком и затем впадает в ОЖП, который проходит через головку ПЖ ближе к ее задней поверхности и открывается на вершине БДС (papilla vater).

В отдельных случаях добавочный проток впадает в ДПК самостоятельно, открываясь на небольшом сосочке — papilla duodenalis minons, расположенном на 2-3 см выше БДС. В 10% случаев добавочный проток берет на себя основную дренажную функцию ПЖ. Конечные отделы ОЖП и ГПП часто впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу, которая своей конечной частью открывается на БДС (67%). Иногда оба протока сливаются в стенке ДПК, общая ампула отсутствует (30%). ОЖП и проток ПЖ могут впадать в ДПК раздельно или сливаться друг с другом в ткани ПЖ на значительном расстоянии от БДС (3%) (рисунок 2).

abdom_066.jpg
Рисунок 2. Варианты (а-г) впадения общего желчного и панкреатического протоков в ДПК:
1 — общий желчный проток; 2 — вирсунгов проток; 3 — ПЖ; 4 — слизистая оболочка ДПК

Паренхима ПЖ в основном состоит из железистой ткани, имеющей трубчато-альвеолярно-ацинозное строение, подобно околоушной слюнной железе. Она образует дольки размером от 2 до 5 мм, которые отделены друг от друга прослойками соединительной ткани, заключающей в себе нервы и выводные протоки.

Основные клетки железистых трубочек представлены низкоцилиндрическим эпителием. В цитоплазме этих клеток имеются проферменты в виде азурофильных  зернышек.

Выводные протоки состоят из однослойного цилиндрического эпителия и соединительнотканной оболочки.

Среди паренхиматозных клеток ПЖ имеются скопления особых клеток, величиной от 0,1 до 1 мм. Эти овальной или округлой формы скопления называют панкреатическими островками (островки Лангерганса). Они не имеют выходных протоков и располагаются непосредственно в паренхиме долек.

Островковый аппарат составляет около 1 % массы железы. Он представляет собой самостоятельный орган внутренней секреции. В 1 г железы содержится от 3 до 25 тыс. островков. Островков меньше в головке и теле железы и больше в хвостовом отделе. Они расположены большей частью внутри дольки и окружены ретикулярной оболочкой. Островки состоят из скопления довольно крупных клеток разнообразной формы. В них выделяют четыре типа клеток: альфа (α)-, бета (β)-, гамма (γ)-, дельта (δ)-клетки, обладающие различными функциональными свойствами. β-клетки содержатся в большом количестве — они образуют инсулин. Полагают, что α-клетки имеют отношение к секреции гипергликемического фактора — глюкагона.

Основной структурной единицей экзокринной паренхимы ПЖ является ацинус, который состоит из 8-10 конической формы секреторных клеток. Эти клетки своими апикальными отделами формируют железистый ход. Ацинарные клетки имеют устроенный ультраструктурный аппарат, состоящий из эндоплазматического ретикулума, комплекса Гольджи и митохондрий.

Этот сложный аппарат обеспечивает выработку большого количества пищеварительных ферментов. Мембраны эндоплазматической сети густо усеяны рибосомами, на которых и происходит синтез первичного белка. Окончательное формирование секрета происходит в средних отделах цитоплазмы. Секреторный цикл завершается выделением гранул зимогена в просвет ацинозного протока.

Важная биологическая особенность деятельности ацинарной клетки состоит в том, что вырабатываемые ею пищеварительные ферменты отграничены (изолированы) от цитоплазмы мембранами и при выбросе готового секрета повреждения цитоплазмы ферментным секретом не происходит [П.К. Пермяков и др., 1979].

Кровоснабжение осуществляется ветвями артерий: ПА (a. hepatica) снабжает кровью большую часть головки железы, верхняя брыжеечная (a. mesenterica superior) кровоснабжает головку и тело ПЖ, гастродуоденальная (a. gastroduodenalis) и селезеночная (a. lienalis) снабжают кровью тело и хвост ПЖ, Вены ПЖ идут совместно с артериями и впадают в верхнюю брыжеечную (v. mesenterica superior) и селезеночную (v. lienalis) вены, по которым кровь из ПЖ оттекает в воротную вену (v. portae).



Лимфатические сосуды внутри органа прослеживаются по ходу кровеносных сосудов и начинаются в межклеточных пространствах железистой ткани.

Отток лимфы из ПЖ осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю железы, между головкой ПЖ и ДПК, вблизи аорты, по ходу селезеночной вены и в воратах селезенки. Лимфатическая система ПЖ тесно связана с лимфатической системой желудка, кишечника, ДПК и желчевыводящих путей, что имеет значение при развитии патологических процессов в этих органах.

Иннервация ПЖ происходит за счет ветвей чревного, печеночного, селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Из этих сплетений к железе отходят как адренергически-симпатические, так и колинергически-парасимпатические нервные волокна, которые впадают в ПЖ вместе с кровеносными сосудами, сопровождают их и проникают к долькам железы.

Первые — преимущественно от солнечного сплетения, почечного и печеночного сплетений, вторые — от правого блуждающего нерва (БН) и верхнего брыжеечного сплетения. Иннервация раздельна от иннервации железистых клеток. Имеется тесная связь с иннервацией ПЖ, желудка, ДПК, печени, желчевыводящих путей и ЖП, что во многом определяет их функциональную взаимозависимость.

Позади железы на уровне перехода головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды. Верхняя мезентериальная вена сливается с селезеночной, образуя основной ствол v. portae. На уровне верхнего края железы по направлению к хвосту идет селезеночная артерия и ниже ее селезеночная вена. Эти сосуды имеют множество ветвей (рисунок 3).

abdom_067.jpg
Рисунок 3. Топографо-анатомическое  положение ПЖ (схема):
1 — ПЖ; 2 - ДГЖ; 3 — v. portae; 4 — truneus coeliacus: 5 — селезенка; 6 — а. mesenterica superior; 7— v. mesenterica superior

Физиология

ПЖ выполняет огромную работу, выделяя в сутки до 2 л секрета. По интенсивности функции в расчете на массу (80-100 г) ПЖ, пожалуй, можно сравнить лишь с почкой. Интенсивная секреторная деятельность вызывает потери до 20 % суммарного клеточного белка. Однако благодаря тому, что ацинарные клетки обладают скоростью ресинтеза утраченных структурных белков, они восполняются в течение 5-6 ч.

Экзокринная паренхима железы на протяжении жизни человека обеспечивает все уменьшающееся с возрастом количество клеточных элементов и пищеварительные функции органа.

ПЖ выполняет экзосекреторную и инкреторную функшш. Внешняя секреция ПЖ выражается в выделении ацинозной частью ПС, богатого ферментами (трипсин, липаза, лактаза, мальтаза, инвертаза, протеиназа, эрепсин и др.). Эти ферменты обладают большой переваривающей силой в отношении всех основных составных частей пищи. Попадая в кишечник вместе с желчью и кишечным соком, ПС обеспечивает процесс пищеварения. ПС представляет собой бесцветную щелочную жидкость. Он содержит неорганические и органические вещества.

Среди неорганических веществ преобладают бикарбонат натрия и хлористый натрий. ПС содержит также бикарбонат калия, хлористый калий, соли кальция, а также магний, цинк, кобальт и другие соединения. Органический состав ПС состоит преимущественно из глобулинов. В нем можно обнаружить креатинин, мочевину, мочевую кислоту и другие вещества.

Пищеварительные свойства ПС обусловлены ферментами. Амилаза а и В расщепляет крахмал и гликоген до дисахаридов. Липаза также выделяется в деятельном состоянии и значительно активируется желчными кислотами. Она расщепляет нейтральные жиры до жирных кислот и глицерина. Протеолитическими ферментами являются трипсин, химотрипсин и карбоксипептидаза. Трипсин активируется в ТК энтерокиназой, а химотрипсиноген — трипсином. ПЖ вырабатывает также и ингибитор трипсина, который предохраняет клетки органа от переваривания активным трипсином, образующимся из трипсиногена путем автокатализа.

Протеазы расщепляют белки и полипептиды до аминокислот. У человека секреция ПЖ происходит постоянно. Она может увеличиваться под влиянием нервных и гуморальных факторов. Секреторная функция ПЖ регулируется двумя механизмами: нервным и гуморальным. Первый осуществляется главным образом через веточки БН, а второй — с помощью секретина, гормонального вещества, образующегося в стенке ТК при поступлении в нее кислого содержимого из желудка и стимулирующего гематогенным путем секрецию ПЖ Наряду с секретином в СО ТК образуется вещество гормональной природы — панкреозимин, стимулирующий ферментообразование.

Естественными возбудителями панкреатической секреции являются поступающие из желудка пищевые продукты в смеси с ЖС. Активным сокогенным действием обладают введенные в ДПК слабые растворы СК, эфир и другие вещества, стимулирующие выделение секретина, а также фармакологические препараты секретина при внутривенном введении. Ферментообразование стимулируется введением жиров, различных ваготропных веществ, а также внутривенным введением очищенных препаратов панкреозимина. В случае выпадения внешнесекреторной функции ПЖ она в известной мере может быть замещена пищеварительной функцией. ПЖ обладает и внутрисекреторной деятельностью.

Выделяемый (β-клетками панкреатических островков) гормон инсулин является высокомолекулярным белковым веществом. Он легко разрушается протеолитическими ферментами пищеварительного тракта, что лишает возможности применять его перорально. Недостаточность инсулина приводит не только к увеличению концентрации сахара в крови и тканях, но и к обеднению печени гликогеном, увеличению в крови жира и накоплению в организме недокисленных продуктов жирового обмена в виде кетоновых тел.

В ПЖ образуется также (вырабатывается α-клетками) глюкагон (гипергликемический фактор), снижающий содержание гликогена в печени и мышцах, что приводит к гипергликемии. Недостаточное образование глюкагона может быть причиной гипогликемии и повышенной чувствительности к инсулину. В ПЖ обнаружен также липокаин и калликреин. Липокаин предотвращает гипергликемию и развитие жировой инфильтрации (липотропное действие) печени, а калликреин гипотензивное действие.

Глюкагон в противоположность инсулину способствует выделению глюкозы из запасов гликогена в печени и тем самым предотвращает возникновение гипогликемии. Липокаин образуется в α-клетках ПЖ.
Перейти к списку условных сокращений

Похожие статьи
  • 11.12.2012 19758 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17651 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16361 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия