Анатомо-физиологические сведения о поджелудочной железе

13 Февраля в 17:24 6651 0


Поджелудочная железа - нежная по структуре железистое образование, расположенное позади желудка. Проекция ее хорошо показана на рис. 4. Она расположена выше пупка, что учитывается при пальпации. Хвостовая часть идет в левое подреберье к верхнему полюсу почки. Передняя поверхность железы покрыта нежным листком брюшины и образует заднюю стенку желудочно-сальниковой сумки. Задняя поверхность обращена в забрюшинное пространство к позвоночнику. Верхний и нижний края поджелудочной железы как бы заострены.

Проекция поджелудочной железы на переднюю стенку живота
Рис. 4. Проекция поджелудочной железы на переднюю стенку живота

Следует выделять 4 части поджелудочной железы: головку, перешеек, тело и хвост (рис. 5). На задней поверхности головки у нижнего края отходит книзу влево и несколько кпереди крючковидный отросток (processus uncinotus s. pancreas Winslowi). В месте отхождения отростка с внутренней стороны образуется своеобразная вырезка. Через эту вырезку проходят особо важные крупные кровеносные сосуды. Кончик крючковидного отростка вплетается в соединительнотканные образования возле позвоночника.

Части поджелудочной железы
Рис. 5. Части поджелудочной железы:
1 - головка; 2 - перешеек; 3 - тело; 4 - хвост; 5 - крючковидный отросток

Поджелудочная железа сзади располагается в жировой клетчатке, но тем не менее она не очень подвижна в тканях. Эта неподвижность прежде всего объясняется связочным аппаратом, отходящим от крючковидного отростка. Этот связочный аппарат, проходя через околопанкреатическую клетчатку, прикрепляется к фасциальным образованиям, окутывающим аорту и ее магистральные сосуды, двенадцатиперстную кишку, малый сальник и другие прилегающие органы, что и делает поджелудочную железу, в особенности ее головку и тело, неподвижными. В.И. Кочиашвили назвал эту связку собственной связкой крючковидного отростка (lig. processus uncinatiumproprium). В хирургии поджелудочной железы пересечение этой связки называют ключом операции при панкреатодуоденальной резекции.

Весь вырабатываемый наружный секрет выводится в просвет двенадцатиперстной кишки по основному протоку (ductus pancreaticus Wirsungi). В 1779 г. Santorini описал добавочный, довольно крупный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius). Интересным является то, что возможное образование в нем конкрементов не учитывается.

Расположение этих протоков представлено на рис. 6 и 7. Основной проток проходит ближе к задней поверхности поджелудочной железы. В очень редких случаях проток может проходить вне железы и имеет как бы собственную брыжейку (рис. 8).

Схема расположения выводных главных протоков поджелудочной железы
Рис. 6. Схема расположения выводных главных протоков поджелудочной железы: 1 - просвет двенадцатиперстной кишки; 2 - главный вирсунтов проток; 3 - добавочный проток Санторини; 4 -мелкие протоки (междолевые), вливающиеся в главные протоки

Расположение вирсунгова протока в ткани поджелудочной железы
Рис. 7. Расположение вирсунгова протока в ткани поджелудочной железы: а - типичное: 6 - атипичное с расположением протока по верхнему краю поджелудочной железы; в - атипичное с расположением протока по нижнему краю; 1 - головка поджелудочной железы; 2 - вирсунгов проток; 3 - перешеек; 4 - тело; 5 - хвост поджелудочной железы

Расположение вирсунгова протока по отношению к телу поджелудочной железы
Рис. 8. Расположение вирсунгова протока по отношению к телу поджелудочной железы:
а - в норме; б - по задней поверхности железы; в - позади железы и вне ее

Двенадцатиперстная кишка плотно фиксирована к головке поджелудочной железы, особенно в области большого и малого дуоденальных сосков. Нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки имеет свой фасциальный футляр, расположена в рыхлой забрюшинной клетчатке между корнем брыжейки и задней брюшной стенкой (В.И. Онуприев, С.Э. Восконян, А.И. Артемьев, 2006). Рубцовые тяжи, которые соединяют эти образования, при выделении головки поджелудочной железы приходится пересекать. В области головки ветви передних и задних панкреатодуоденальных артерий (верхней и нижней) довольно выражены и близко отстоят друг от друга (рис. 9).

Кровоснабжение головки поджелудочной железы (схема)
Рис. 9. Кровоснабжение головки поджелудочной железы (схема):
1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - собственная артерия печени; 3 - гастродуоденальная артерия; 4 - верхняя панкреатодуоденальная артерия; 5 - передние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 6 - головка поджелудочной железы; 7 - передние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 8 - нижняя панкреатодуоденальная артерия; 9 - верхняя брыжеечная артерия; 10 - задние ветви нижней панкреатодуоденальной артерии; 11 - задние ветви верхней панкреатодуоденальной артерии; 12 - верхняя панкреатодуоденальная артерия; 13 - верхняя панкреатическая артерия; 14 - правая желудочно-сальниковая артерия

Кровоснабжение поджелудочной железы сложное и обильное. Оно осуществляется от двух артериальных систем: чревной артерии и верхней брыжеечной артерии. От чревной артерии отходят два ствола: общая печеночная артерия, которая переходит в собственную печеночную, и селезеночная. Общая схема кровоснабжения поджелудочной железы представлена на рис. 10, 11 и 12. Эти две системы хорошо анастомозируют между собой крупными ветвями артерий, проходящими как внутри железы, так и по ее поверхности. Лигирование этих артерий практически не приводит к нарушению кровоснабжения.



Схема кровоснабжения поджелудочной железы
Рис. 10. Схема кровоснабжения поджелудочной железы:
1 - a. coelica; 2- a. lienalls; 3 - a. pancreatica dorsatis; 4 - a. pancreatica magna; 5 - а.а. pancreatica candalis; 6 - a. pancreatica inferior; 7 - a. mesenterica superior, 8 - a. pancreaticoduodenalis inferior; 9 - a. pancreaticoduodenalis superior; 10 - a. pancreatica superior; 11 - a. gastricoepiploica dextra; 12 - a. gastroduodenalis; 13 - a. hepatica propria; 14 - a. gastrica sin

Варианты селезеночных артерий и вены по отношению к верхнему краю поджелудочной железы (вид спереди)
Рис. 11. Варианты селезеночных артерий и вены по отношению к верхнему краю поджелудочной железы (вид спереди):
1 - артерии; 2 - вены; 3 - поджелудочная железа (тело, хвост)

Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы (общая схема)
Рис.  12. Артериальное кровоснабжение поджелудочной железы (общая схема):
1 - правый, левый и общий печеночные протоки; 2 - желчный пузырный проток; 3 - печеночная артерия; 4 - гастродуоденальная артерия; 5 - передняя панкреатодуоденальная артерия; 6 - верхние брыжеечные вена и артерия; 7 - селезеночная артерия; 8 - аорта; 9 - печень; 10 - селезенка

Однако четкое ориентирование в топографии кровоснабжения играет важное значение в хирургии поджелудочной железы. Повреждение даже одной из них приводит к трудно контролируемому кровотечению, особенно при выполнении панкреатодуоденальной резекции. Селезеночная и верхняя брыжеечная артерии в ангиографии рассматриваются как центральные в кровоснабжении железы.

Однако их лигирование не является однозначным по исходам. Селезеночную артерию можно лигировать даже у устья, и выраженного расстройства кровообращения ни в поджелудочной железе, ни в селезенке не наступает в связи с хорошим коллатеральным кровотоком. Этот прием часто используется для снижения портального давления с целью профилактики или лечения кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода при портальной гипертензии. Положительный эффект отмечается в 30% случаев, но он временный.

Лигирование верхней брыжеечной артерии приводит к омертвлению тонкого кишечника из-за дефицита кровоснабжения. Эти особенности кровоснабжения всегда учитываются при лечении аневризм этих двух центральных артерий их эмболизацией. Проведение последней без учета этих особенностей может привести к катастрофе (см. ниже). Правильное толкование ангиограмм указанных артерий и их крупных ветвей обусловливает принцип хирургического лечения. Он обосновывает возможность применения методики эмболизации (селективная, суперселективная или супер-, суперселектиная) или невозможность ее выполнения.

Кроме указанного выше плотного фиксирования двенадцатиперстной кишки к головке, связка крючковидного отростка поджелудочной железы имеет менее выраженный связочный аппарат (рис. 13). Важная роль отводится гепатодуоденальной связке, в которой тесно примыкают друг к другу сосудистый комплекс и внепеченочные желчевыводящие протоки. Ориентировочное знание этих связок облегчает выполнение ряда хирургических вмешательств на желудке, селезенке и, конечно же, на поджелудочной железе.

Связочный аппарат поджелудочной железы
Рис. 13. Связочный аппарат поджелудочной железы: 1 - желудок; 2 - желудочно-поджелудочная связка; 3 - поджелудочно-селезеночная связка; 4 - селезенка; 5 - брыжейка поджелудочно-ободочной связки; 6 - поперечно-ободочная кишка; 7 - собственная связка крючковидного отростка; 8 - интимное сращение головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной кишкой; 9 - привратнико-поджелудочная связка; 10 - поджелудочная железа

Пересечение собственной связки крючковидного отростка после выделения его из проходящих рядом v. portae, верхней брыжеечной артерии недаром в хирургии называют самым сложным этапом операции на поджелудочной железе, тем более, что сосудистые элементы связки еще и проходят позади железы (рис. 14). Желудочно-поджелудочная связка начинается от кардиального отдела желудка и малой кривизны. Эта связка довольно мощная, содержит левую желудочную артерию и начальный отдел общей печеночной артерии. Несколько правее желудочно-поджелудочной связки расположен артериальный чревный ствол.

Взаимоотношение общего желчного протока и сосудов позади поджелудочной железы
Рис. 14. Взаимоотношение общего желчного протока и сосудов позади поджелудочной железы: 1 - ворота селезенки; 2 - селезеночная артерия; 3 - селезеночная вена; 4 - двенадцатиперстная кишка; 5 - общий желчный проток; 6 - желчный пузырь; 7 - ампула желчного протока; 8 - вирсунгов проток; 9 - ткань поджелудочной железы; 10 - крючковидный отросток головки поджелудочной железы; 11 -портальная вена; 12 - верхнебрыжеечная артерия

Поджелудочно-селезеночная связка фиксирует хвост железы к селезенке. В этой связке проходит селезеночная артерия и вена. Расположение их бывает различным, хотя в основном они проходят по верхнему краю поджелудочной железы. Все артерии и вены хорошо анастомозируют между собой. Поджелудочная железа как бы находится в артериовенозной губке. Вот почему при незначительном повреждении поджелудочной железы (пункция, биопсия) практически всегда возникает кровотечение, которое трудно останавливается после прижатия тупфером, иногда приходится накладывать швы. Если это свойство хорошо выражено в нормальной железе, то при хроническом воспалении, когда прогрессирует цирроз железы, ее рассечение практически бескровно.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19732 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17639 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16352 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия