Абдоминальная травма. Повреждения поджелудочной железы

25 Февраля в 22:30 6173 0


Повреждения поджелудочной железы возникают в 1-8% случаев травмы органов брюшной полости и редко встречаются изолированно. Летальность варьирует от 12 до 30%. У 70% пострадавших выявляют сопутствующие повреждения внутренних органов. Поджелудочная железа повреждается чаще при закрытой травме, у мужчин в четыре раза чаще, чем у женщин.

Таблица 53-2. Классификация повреждений поджелудочной железы
Степень повреждения Морфология повреждения
I Незначительный ушиб или поверхностная рана без повреждения протока
II Тяжёлый ушиб или рваная рана без повреждения протока
III Пересечение в дистальном отделе (слева от перешейка поджелудочной железы) или повреждение паренхимы с повреждением протока
IV Пересечение в проксимальном отделе (справа от перешейка поджелудочной железы) или повреждение паренхимы с повреждением протока
V Массивное разрушение головки поджелудочной железы

При открытой травме живота повреждение поджелудочной железы выявляют во время интраоперационной ревизии, что позволяет сразу начать адекватное лечение. При закрытой абдоминальной травме, особенно когда отсутствуют показания к экстренной операции (кровотечение или повреждение полого органа), диагностика повреждения поджелудочной железы и начало лечения запаздывают, что чревато развитием травматического панкреатита и его осложнений. Травматический панкреатит характеризуется нарастающей деструкцией, что при сочетанной травме значительно отягощает тяжесть состояния больных, а иногда и определяет её.

Следует подчеркнуть три важных обстоятельства. Прежде всего, экспериментальные исследования и клинический опыт показывают, что острый травматический панкреатит развивается при любом повреждении поджелудочной железы. Распространённость и тяжесть панкреонекроза не имеют прямой зависимости от особенностей травмирующего фактора: распространённый панкреонекроз возможен как при значительных разрушениях паренхимы поджелудочной железы, так и при незначительных повреждениях капсулы.

Второе важное обстоятельство заключено в том, что травматический панкреатит протекает как эволюционирующий во времени процесс, повторяющий в ходе своего развития все фазы и периоды, характерные для острого деструктивного панкреатита. Особенность травматического панкреатита в том, что фаза панкреатогенной токсемии часто бывает скрыта сопутствующими обстоятельствами травмы и послеоперационного периода, тогда как период гнойно-деструктивных осложнений наступает раньше и протекает тяжелее, чем при нетравматическом остром панкреатите.

Третье обстоятельство: несмотря на важную роль хирургического метода при повреждениях поджелудочной железы, общий успех лечения в большей степени зависит от своевременности и полноценности консервативной терапии, основная цель которой - прервать развитие деструктивного травматического панкреатита. С учётом указанных особенностей, всякого пациента с открытой и закрытой травмой поджелудочной железы необходимо рассматривать как потенциально опасного по риску развития травматического панкреатита.

Рассчитывать на успех лечения травмы поджелудочной железы можно лишь при определённой строгой последовательности диагностических и лечебных действий. Последовательность диагностических и лечебных мероприятий при повреждениях поджелудочной железы различна при закрытой и открытой травме.

Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы при открытой травме живота

Диагноз открытой травмы живота определяет лечебную тактику: данное состояние служит абсолютным показанием к лапаротомии, поэтому диагностика сводится к интраоперационной ревизии, поиску повреждений поджелудочной железы и/или признаков травматического панкреатита. Во время ревизии следует тщательно проследить весь ход раневого канала, особенно при его прохождении через забрюшинное пространство верхнего этажа брюшной полости. Во всех случаях открытой травмы брюшной полости следует вскрыть сальниковую сумку путём рассечения желудочно-ободочной связки и осмотреть все отделы поджелудочной железы (рис. 53-20).

ris-53-20.jpg

Рис. 53-20. Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку.

Привлекать внимание должны не только прямые повреждения паренхимы поджелудочной железы, но и подкапсульные гематомы (даже самого небольшого размера), а также повреждения и гематомы парапанкреальной клетчатки. В срок до 5-6 ч с момента травмы железы макроскопических признаков острого панкреатита может не быть, позднее начинают проявляться обычные признаки острого панкреатита в классической последовательности: сначала отёк парапанкреальной клетчатки, увеличение и уплотнение поджелудочной железы, затем появление очагов жирового и геморрагического панкреонекроза различной локализации и распространённости с соответствующими изменениями окружающей клетчатки.

Хирургическая тактика зависит от локализации, распространённости и глубины повреждений и от отношения раневого канала к главному панкреатическому протоку. При колото-резаных ранениях хвоста и тела поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока следует прибегнуть к удалению части поджелудочной железы на уровне повреждения (левосторонняя резекция).

При колото-резаных ранениях головки поджелудочной железы с повреждением главного панкреатического протока (рис. 53-21) удаление повреждённой части органа чаще всего невыполнимо, поскольку ранения данной локализации, как правило, сопровождаются массивной кровопотерей и сочетаются с повреждением соседних органов: печени, почки, двенадцатиперстной или тонкой кишки.

ris-53-21.jpg

Рис. 53-21. Поперечный разрыв перешейка поджелудочной железы.

Радикальное вмешательство в данной ситуации требует панкреатодуоденальной резекции, что сопряжено с высоким риском летального исхода (до 85%) вследствие тяжести состояния пострадавшего. Именно поэтому следует ограничиться тщательным гемостазом с прошиванием кровоточащих мест и дренированием зоны повреждения по правилам, изложенным ниже. Не следует во что бы то ни стало пытаться найти пересечённые концы протока и перевязать их в ране: дополнительная травма паренхимы при этих манипуляциях может существенно увеличить риск и тяжесть травматического панкреатита, тогда как адекватное дренирование в худшем случае приведёт к формированию наружного панкреатического свища.

Практика показывает, что наружные панкреатические свищи в последующем закрываются в ходе консервативной терапии, а сброс сока железы в дренаж в послеоперационном периоде следует расценивать как благоприятный фактор, который позволяет устранить риск протоковой гипертензии и тем самым служит мерой профилактики травматического панкреатита. При ранениях в области головки поджелудочной железы целесообразно наложение разгрузочной холецистостомы.

При повреждении поджелудочной железы с сохранением главного панкреатического протока оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим, чтобы исключить дополнительную травматизацию. Грубое прошивание ткани поджелудочной железы недопустимо, так как при этом резко ухудшается кровоснабжение повреждённого участка и дополнительно травмируется неповреждённая ацинарная ткань, что значительно увеличивает зону некроза. Не следует прибегать и к тампонированию раненого участка, так как при этом нарушается отток экссудата и панкреатического сока, что быстро приведёт к раннему инфицированию очага деструкции. Гемостаз осуществляют путём прошивания только кровоточащих сосудов тонкой синтетической монофиламентной нитью на атравматической игле. Тампоны используют лишь в случаях ненадёжного гемостаза, когда прошивание кровоточащих мест при диффузном кровотечении из обширной раневой поверхности или при коагулопатии не приводит к полной остановке кровотечения.

При сочетании ранения железы с размозжением паренхимы следует резецировать лишь явно нежизнеспособные участки. Ушивание образовавшегося дефекта нецелесообразно: сопоставление краёв резекции приводит к формированию замкнутой полости, что будет способствовать развитию травматического панкреатита. В этих случаях следует ограничиться эффективным дренированием зоны операции.

Дренирование зоны операции, сальниковой сумки и брюшной полости - принципиально важный этап операции. Дренаж должен быть уложен в сальниковой сумке на всём протяжении поджелудочной железы, от головки до хвоста. Для обеспечения адекватного оттока имеет значение, каким образом дренаж выведен наружу. При повреждении правой половины поджелудочной железы дренаж следует выводить из сальниковой сумки через отверстие Винслоу; при повреждении левой половины - забрюшинно, за левым изгибом толстой кишки. Чтобы избежать перегибов дренажей, снижающих эффективность дренирования, контрапертуры для выведения следует располагать по заднеподмышечной линии.

Для дренирования используют двухпросветные силиконовые трубки диаметром не менее 12 мм, так как они позволяют применить аспирационно-промывной метод лечения и обеспечивают эвакуацию секвестров. Дополнительно должны быть подведены двухпросветные дренажи в подпечёночное, левое поддиафрагмальное пространство и в полость малого таза. Во время операции с целью декомпрессии и дальнейшего энтерального питания следует произвести назоинтестинальную интубацию двухпросветным зондом, проведённым на 40-60 см за связку Трейтца.

В диагностике и лечении открытых повреждений поджелудочной железы наибольшие трудности представляют огнестрельные ранения, что связано с обширной деструкцией паренхимы и прилежащих к поджелудочной железе крупных сосудов. Травматический панкреатит при огнестрельных ранениях может развиться и при отсутствии видимых повреждений поджелудочной железы, если раневой канал проходит в непосредственной близости от неё. В этом случае происходит контузия паренхимы, что может привести к развитию в ближайшие часы после огнестрельной травмы деструктивного процесса. Хирургическое лечение и дренирование осуществляют по тем же принципам, что и при ранении железы с обширным повреждением ткани.

Диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы при закрытой травме живота

Диагностика и лечение данного вида повреждений значительно сложнее. При состояниях, требующих экстренного оперативного вмешательства (внутрибрюшное кровотечение, повреждение полого органа), диагностические проблемы решают с помощью интраоперационной ревизии. Хирургическая тактика и принципы оказания оперативного пособия не отличаются от таковых при открытых повреждениях поджелудочной железы.



При отсутствии показаний к экстренному оперативному лечению больных оставляют под динамическим наблюдением. В этом случае начальные проявления развивающегося панкреатита могут быть скрыты сопутствующими тяжёлыми сочетанными повреждениями, а признаки повреждения поджелудочной железы проявляются через несколько суток после травмы, иногда уже гнойными осложнениями или формированием острых псевдокист. Именно поэтому диагностику травматического панкреатита у пострадавших необходимо осуществлять комплексно, то есть с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, повторяемых многократно в динамике.

В диагностике закрытых повреждений поджелудочной железы имеет значение механизм травмы и особенности травмирующего фактора, когда точка приложения вектора силы приходится на эпигастрий, левое подреберье, поясничную область. На точку приложения силы травмирующего фактора при клиническом обследовании пострадавшего могут указывать следы ушибов, кровоподтёки и ссадины. Особое внимание должны привлекать такие ситуации, как закрытая травма живота в результате автомобильной аварии, падения с высоты, удара в область эпигастрия или в поясничную область, когда повреждение поджелудочной железы наиболее вероятно.

В первые часы после травмы наибольшую информацию о состоянии поджелудочной железы даёт определение активности её ферментов в сыворотке крови и в моче. Самый распространённый и доступный метод - исследование амилазы. Даже небольшое повышение её активности хотя бы в одной из исследуемых сред следует расценивать как возможное проявление травматического панкреатита и показание к проведению специфической терапии. Исследование необходимо повторять неоднократно в течение суток и в последующие дни, что позволит судить о развитии патологического процесса и эффективности проводимой терапии.

Нормальные показатели активности амилазы не свидетельствуют об отсутствии патологического процесса в поджелудочной железе, что может быть связано с различными причинами: нарушением функции почек, гемодилюцией, масштабами панкреонекроза и прочими факторами. Известно, что чувствительность амилазного теста в диагностике травматического панкреатита прямо пропорциональна срокам, прошедшим после травмы, и не превышает 50%. Сегодня наиболее чувствительным (98%) лабораторным экспресс-тестом в ранней диагностике травматического панкреатита является определение концентрации трипсиноген-активированного пептида в моче пострадавшего.

Из инструментальных методов диагностики важнейшее место занимает УЗИ - неинвазивный легкодоступный метод, который можно использовать неоднократно в течение суток. УЗИ позволяет диагностировать повреждение поджелудочной железы и развитие травматического панкреатита менее чем через сутки (12-16 ч) после травмы. Характерные ультразвуковые признаки (при указании на закрытую травму органов брюшной полости) - увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров, неоднородность эхоструктуры паренхимы и забрюшинного пространства, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке. Иногда удаётся визуализировать разрыв поджелудочной железы. В более поздние сроки после травмы и в послеоперационном периоде УЗИ позволяет проводить динамический контроль за течением патологического процесса и развитием деструктивных осложнений. Крайне важно УЗИ печени и почек, позволяющее оценить выраженность холестаза и токсических изменений этих органов. Ультразвуковая допплерография даёт возможность оценить состояние сосудов забрюшинной клетчатки и портальной системы. Прямые или косвенные ультразвуковые признаки повреждения поджелудочной железы требуют начать специфическую терапию.

Рентгенологическое обследование брюшной полости в ранние сроки после травмы поджелудочной железы не позволяет диагностировать её повреждение. Первые рентгенологические признаки, указывающие на развитие травматического панкреатита, появляются у больных не менее чем через 24 ч с момента травмы. В это время они неспецифические и проявляются признаками пареза кишечника. Наблюдают стойкое вздутие нескольких петель тонкой кишки без уровня жидкости, без утолщения и отёка кишечной стенки, что не позволяет уточнить локализацию зоны воспаления. Для развивающегося панкреатита локализация петель «функционального воспалительного фона» соответствует, как правило, уровню ТhXI-LII справа или слева от позвоночника (в зависимости от того, какой участок поджелудочной железы вовлечён в процесс).

Позднее, на 2-3-и сутки, могут быть выявлены рентгенологические признаки острого панкреатита, связанные с увеличением поджелудочной железы, появлением выпота в сальниковой сумке. Увеличение размеров поджелудочной железы проявляется симптомом развёрнутости петли двенадцатиперстной кишки и заострённостью угла двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Скопление выпота в сальниковой сумке и увеличение тела поджелудочной железы проявляется смещением желудка кпереди и вверх, расширением ретрогастрального пространства. Характерны различные сочетания сегментарных спазмов и вздутий толстой кишки.

В дальнейшем ценность рентгенологического обследования больных возрастает, особенно для диагностики осложнений травматического панкреатита (абсцесс, флегмона, ложная киста, панкреатический свищ и др.). Наиболее ранние рентгенологические признаки гнойно-деструктивных осложнений травматического панкреатита - появление неоднородности, крапа, зернистости в проекции забрюшинной клетчатки при обзорной рентгенографии брюшной полости. Часто при развитии гнойных осложнений рентгенологические признаки значительно опережают ультразвуковые и компьютерно-томографические, что доказывает необходимость динамического рентгенологического контроля.

КТ в ранние сроки после травмы, как правило, не производят из-за тяжести состояния больных. Метод используют преимущественно при уже известном диагнозе травматического панкреатита для оценки объёма поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Это исследование перспективно, так как даёт возможность проводить дифференциальную диагностику между некротизированными и жизнеспособными тканями поджелудочной железы.

Лапароскопия позволяет установить правильный диагноз уже в ранние сроки (около 12 ч) после повреждения поджелудочной железы. Характерные признаки развития травматического панкреатита - бляшки стеатонекроза, геморрагический выпот в брюшной полости, инфильтрация желудочно-ободочной связки. Лапароскопия при отсутствии показаний к экстренной лапаротомии (кровотечение, кишечное содержимое в брюшной полости) может быть не только диагностической, но и лечебной процедурой, так как она позволяет выполнить санацию и дренирование брюшной полости.

При отсутствии лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих повреждение поджелудочной железы, но при наличии характерного механизма травмы, неясной клинической картины (парез кишечника, боли в животе, интоксикация) у больного может быть заподозрен травматический панкреатит и начата специфическая терапия. Ранняя и профилактическая терапия травматического панкреатита позволяет улучшить результаты лечения этой категории больных, в то время как поздно начатое лечение (по мере появления развёрнутой клинической картины) или его отсутствие приводит к более тяжёлому течению заболевания.

Хирургическое лечение травматического панкреатита у больных с закрытой травмой показано в следующих случаях:
  • Прогрессирующее ухудшение общего состояния с нарастанием интоксикации и пареза кишечника или увеличение количества свободной жидкости в брюшной полости или в сальниковой сумке.
  • Появление признаков перитонита или высокой тонкокишечной непроходимости.
  • Аррозивное кровотечение.
  • Появление признаков гнойно-деструктивных осложнений травматического панкреатита (абсцессы и флегмоны забрюшинной клетчатки).
Предпочтение следует отдавать лапароскопии или видеолапароскопии, мало- инвазивным дренирующим методам под ультразвуковым или компьютерно-томографическим наведением. К традиционной лапаротомии следует прибегать при невозможности или неэффективности малоинвазивных методов лечения. Исключением является кровотечение, появление признаков которого обусловливает необходимость срочной лапаротомии. Однако в лечебных учреждениях, оснащённых комплексом ангиохирургической аппаратуры, лечение аррозивных кровотечений целесообразно начинать с использования ангиохирургических диагностических и лечебных методик, позволяющих в случае артериального кровотечения установить зону аррозии по наличию экстравазации контрастного вещества и произвести остановку кровотечения путём селективного закрытия повреждённого участка сосуда взвесью микроэмболов, специальными спиралями, капсулами с гидрогелем или другими эмбологенными материалами и приспособлениями. Разумеется, это касается тех случаев, когда кровотечение не носит профузного характера и относительно стабильная гемодинамика позволяет в течение 1-1,5 ч заниматься ангиохирургической его остановкой.

Таким образом, диагностика и лечение травматического панкреатита при повреждении поджелудочной железы могут быть успешными при соблюдении некоторых принципов.

При подозрении на повреждение поджелудочной железы у пострадавшего с закрытой травмой живота при поступлении или в ходе динамического наблюдения нужно использовать диагностический алгоритм как строгую последовательность диагностических действий от простого к сложному: от неинвазивных лабораторных методов определения активности ферментов (амилаза в крови и моче, трипсиногенактивированный пептид) и УЗИ до уточняющих исследований - КТ и лапароскопии.

При ограниченных повреждениях поджелудочной железы и сохранённом протоке следует стремиться к щадящему хирургическому вмешательству. Радикальное удаление повреждённой части поджелудочной железы показано при значительном разрушении паренхимы с повреждением протока.

При повреждении поджелудочной железы в области хвоста надлежит резецировать нежизнеспособные участки, по возможности сохранив селезёнку, если она не повреждена. В случае сопутствующего повреждения селезёнки производят спленэктомию.

Если радикальное удаление разрушенной части органа при ранении головки поджелудочной железы невозможно, целесообразно выполнить экономную резекцию нежизнеспособных тканей, тщательный гемостаз и адекватное дренирование зоны операции двухпросветными дренажами.

Не следует стремиться к полной обработке культи поджелудочной железы и перевязке панкреатического протока, так как полноценное дренирование этой области обеспечивает более благоприятное течение травматического панкреатита.

Необходимо закрытое дренирование двухпросветными дренажами сальниковой сумки, использование аспирационно-промывного лечения в послеоперационном периоде.

Раннее специфическое интенсивное консервативное лечение следует проводить с момента установления повреждения поджелудочной железы и при подозрении на развитие травматического панкреатита.

А.С. Ермолов
Похожие статьи
  • 11.12.2012 19789 12
    Хирургия панкреонекроза

    На современном этапе развития абдоминальной хирургии наиболее проблемным в неотложной панкреатологии остается раздел хирургического лечения больных панкреонекрозом. Об этом свидетельствуют как отсутствие единых и согласованных взглядов в выборе хирургической тактики, так и значительная вариабельност...

    Хирургия поджелудочной железы
  • 27.03.2013 17668 35
    Лечение кист поджелудочной железы

    В процессе принятия решения о необходимости оперативного лечения клиницисту приходится принимать во внимание целый ряд обстоятельств. В первую очередь необходимо определить, имеются ли жизнеопасные осложнения кисты, при наличии которых оперативное вмешательство должно носить экстренный характер.

    Хирургия поджелудочной железы
  • 19.12.2012 16384 6
    Рак поджелудочной железы

    В последние десятилетия во всех индустриально развитых странах лидирующим по частоте онкологическим заболеванием становится рак поджелудочной железы. При этом протоковая аденокарцинома занимает 4—5-е место среди причин смерти от опухолевых заболеваний. В США рак поджелудочной железы ежегодно уносит ...

    Хирургия поджелудочной железы
показать еще
 
Абдоминальная хирургия