Заболевания, редко вызывающие синдром дисфагии, и их лечение

06 Декабря в 13:05 2028 0


В хирургии пищевода встречаются редкие нестандартные варианты заболеваний, являющиеся причиной синдрома дисфагии, диагностика и лечение которых вызывают трудности. Иногда причины, вызывающие синдром дисфагии, первично не связаны с заболеваниями пищевода.

Особенную трудность представляет лечение больных с синдромом дисфагии после пневмонэктомии слева, на фоне огромной перфорации опухоли кардии, требующих хирургического вмешательства, т.к. доступ к пищеводу справа крайне затруднен из-за отсутствия левого легкого.

Предложенный способ позволил реабилитировать пациента после пневмонэктомии слева с большим дефектом пищевода (2хб см) в области аортального окна.

Способ заключается в следующем — после диагностированной перфорации пищевода, неудачной попытки ушивания дефекта пищевода, после пульмонэктомии слева, посредством открытого ведения (торакостомия) разрешается эмпиема плевры и больному выполняется следующее: из широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке выкраивается лоскут предполагаемого размера, равный остаточной полости оперированного гемиторакса.

Выкроенный лоскут перемещается в плевральную полость через окно сформированного после резекции заднего отрезка ребра. Освежаются края раны пищевода, отсепаровываются края слизистой его и сшиваются рассасывающейся нитью с атравматической иглой.

Не нарушая целостности лоскута, одной частью его укрывается перфорационное отверстие пищевода, и он подшивается отдельными узловыми швами по периметру раны пищевода, остальная часть укладывается в остаточной плевральной полости. В дальнейшем проводятся асептические перевязки.

Питание осуществляется через гастростому до полного заживления послеоперационной раны и контрольного рентгеноскопического исследования пищевода с контрастом на предмет целостности органа. По окончании лечения гастростома закрывается.

Ниже приводим описание наиболее интересного, с нашей точки зрения, клинического наблюдения больной с травматической стриктурой пищевода после пневмонэктомии справа. В этом случае для лечения больной был использован способ наложения отсроченных компрессионных магнитных анастомозов.

Данный метод не только позволил избавить больную от травматической восстановительной операции, но и, по-видимому, был единственным путем к излечению пациентки.

Больная Г
., 31 год, поступила в отделение торакальной хирургии с диагнозом рубцовая стриктура пищевода, осложненная пищеводно-торакальным свищом, состояние после пульмонэктомии справа, торакопластики, ушивания пищеводного свища.

Жалобы на затрудненное прохождение по пищеводу даже жидкой пищи, наличие свищей на передней грудной стенке, через которые выделялись гной и съеденная пища.

В 5-летнем возрасте (1960 г.) была оперирована по поводу нагноительного заболевания правого легкого. Произведена пульмонэктомия. Послеоперационный период осложнился эмпиемой плевры, пищеводно-торакальным свищом, по поводу чего больная была оперирована повторно, произведена торакопластика, ушивание пищеводного свища.

В последующем свищи периодически открывались и самостоятельно закрывались. В 1983 году у больной начали нарастать явления дисфагии, и в 1986 году по пищеводу стала проходить только жидкая пища.

Рентгенологически: правая половина грудной клетки резко деформирована, уменьшена в объеме, фиброторакс, резецированы передние отрезки ребер с III по VIII, выраженный левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника.

При контрастировании: пищевод смещен в правую половину грудной клетки. В средней трети его имеется перегиб. Пищевод в этой зоне фиксирован массивными спайками, резко сужен (до 0,6 см в диаметре), затруднена проходимость бария.

Выше места сужения и перегиба супрастенотическое расширение пищевода (рис. 2 а). В месте перегиба и сужения имеется пищеводно-плевральный свищ с полостью до 9,5 х 3 см неправильной формы.

Вверху имеется еще один затек контрастной массы размером 3,5 х 1 см. Заключение: рубцовая деформация средней трети пищевода, пищеводно-торакальный свищ.

При фиброэзофагоскопии: пищевод свободно проходим до 30 см по шкале фиброскопа, в просвете светлая пенистая жидкость, гной. Пищевод расширен над сужением. На 30 см от резцов имеется изгиб пищевода в виде кармана, передняя стенка кармана прилежит к сердцу, просвет пищевода в этой зоне сужен до 0,6 см, здесь же имеется свищевое отверстие около 1 см.

Наложение эзофагоанастомоза обычным методом в условиях фиброторакса 20-летней давности и грубой деформации пищевода в этой зоне признано невозможным. Создание искусственного пищевода также было бы нерациональным, так как пищевод выше и ниже стриктуры был в удовлетворительном состоянии.

Было принято решение наложить пищеводно-пищеводный анастомоз с помощью постоянных магнитов, введенных— один в проксимальный отдел пищевода, а другой — в дистальный отдел через гастростому. Анатомические соотношения благоприятствовали использованию данной методики.

После наложения гастростомы по Кадеру— Штамму с помощью двух фиброскопов, один из которых проведен через рот, а другой через гастростому, были введены в пищевод два кольцевых магнита. Магниты установлены в зоне, где стенки пищевода наиболее близко подходят друг к другу.

На седьмые сутки произведена фиброскопия, при которой выявлено, что магниты образовали соустье в стенке пищевода и свободно держатся на капроновых нитях. Прикрепленная к проксимальному магниту нить пересечена, магниты удалены через гастростому.

Через 20 дней после удаления магнитов при контрольной рентгеноскопии весь барий проходит по пищеводу через образованное соустье, лишь незначительная его часть попадает в свищевой ход.

Больной было произведено внебрюшинное закрытие гастростомы. На контрольной рентгеноскопии пищевод проходим для густой бариевой взвеси, которая проходит прямо через соустье (рис. 1 б).

Пищевод обычных размеров, желудок без особенностей. Через 4 года больная чувствует себя хорошо, ест любую пищу, пищеводно-торакальные свищи закрылись, прибавила в весе, трудоспособна.

31.2.jpg

Рис. 1. Рентгенограммы пищевода до (а) и после (б) наложения анастомоза

Больной С, 18 лет, поступил в общехирургическое отделение с диагнозом острый панкреатит. За сутки до поступления после рвоты у больного появились выраженные боли в эпигастральной области, нарушение пассажа пищи по пищеводу, многократная рвота.

При объективном обследовании высокий лейкоцитоз 19 х 10/9 л, амилаза крови 4,1, при Ro-графии грудной клетки выявлена жидкость в плевральной полости слева. При ФГЭС выраженная деформация пищевода и желудка. После нескольких часов интенсивной терапии состояние больного продолжало ухудшаться.

Больному произведена лапаротомия, при которой выявлено отсутствие желудка в брюшной полости. При проведении торакотомии в плевральной полости выявлен практически полностью некротизированный желудок. Произведено удаление желудка в пределах здоровых тканей с наложением антрально-кардиального анастомоза (рис. 3), пластика диафрагмы.



Послеоперационный период протекал обычно. Пациент осмотрен через 6 месяцев — жалоб нет, самочувствие удовлетворительное. При рентгенографии (рис. 3) и ФГЭС значительное уменьшение объема желудка, гастрит.

Отсроченные магнитные пищеводно-желудочные анастомозы возможны также у пациентов с практически полным стенозом пищевода в области перехода его в желудок при небольших, размером до 7—8 см, но неоперабельных опухолях, в случаях, когда возможно мобилизовать и подвести дно желудка для наложения анастомоза на 3—4 см выше опухоли.

Техника операций проста: лапороторакофренотомия слева, мобилизация нижней трети пищевода и дна желудка, проведение магнитного элемента в желудок через микрогастротомию. Второй магнит с помощью ФГЭС-аппарата проводился в пищевод. Магниты сближали и смыкали выше опухоли, чем достигали фиксации стенок пищевода и желудка в зоне будущего анастомоза.

Последним этапом формировали манжетку по Ниссону. В операциях использовали магниты (SmCo5-SmCol7) различной конфигурации с силой давления на ткани 1,2—1,5 г/мм2. Через 7—8 суток магнитные элементы удаляли за фиксированную к ним нить через рот и начинали полноценное питание больного обычным способом.

Разрывы диафрагмы обычно не вызывают дисфагии, однако в некоторых случаях дисфагия и боль явились ведущими симптомами заболевания. В двух наблюдениях заболеванию предшествовали ножевые ранения левой половины грудной клетки и, по-видимому, ранения диафрагмы, происшедшие за несколько месяцев до появления симптомов заболевания. Приводим два наших наблюдения.

31.3.jpg

Рис. 2. Субтотальная резекция некротизированного желудка (схема)

31.4.jpg

Рис. 3. Рентгенограммы больного до (а) и после (б) субтотальной резекции ущемленного в разрыве диафрагмы желудка

Второй больной М., 48 лет, переведен в торакальное отделение из фтизиатрической клиники. Два года назад больному произведена нижняя лобэктомия слева по поводу туберкулезного процесса.

Два месяца назад больной обратился в ту же клинику по поводу болей в грудной клетке слева, легкой дисфагии. Рентгенологически выявлена остаточная полость в наддиафрагмальном пространстве слева, и больному произведена торакогомия, при которой выявлен разрыв пищевода и желудка в плевральную полость, сформирована торакостома.

При поступлении выяснено, что у пациента полтора года назад была тупая травма живота. Состояние больного тяжелое, у больного кахексия, тургор кожных покровов резко снижен. При осмотре выявлена зияющая рана кардиального отдела желудка с переходом на пищевод размером 8 х 6 см.

Просвет желудка открывался в гнойную полость, края желудка прочно сращены с диафрагмой. В качестве первого этапа эндоскопически желудочный зонд проведен в ДПК (рис. 4), начато активное энтеральное и параэнтеральное кормление больного и лечение гнойной инфекции.

Через четыре недели состояние пациента несколько улучшилось, плевральная полость очистилась от гноя, показатели внутренней среды также стали лучше и больному произведена операция.


31.5.jpg

Рис. 4. Первый этап оперативного лечения

31.6.jpg

Рис. 5. Второй этап оперативного лечения

Операция заключалась в выделении желудка и пищевода из раны диафрагмы, ушивание раны желудка и пищевода двухрядными непрерывными атравматичными швами, погружение их в брюшную полость.

Диафрагма ушита с образованием дубликатуры атравматичными мононитями (рис. 6). Произведен пневмолиз, частичное удаление париетальной плевры, декортикация верхней доли легкого. Плевральная полость дренирована и ушита наглухо. Послеоперационный период протекал тяжело с нагноением торакотомной раны.

В результате проведенного лечения оставшаяся доля легкого заняла весь объем левой плевральной полости, торакотомная рана зажила вторичным натяжением, пассаж пищи естественным путем полностью восстановлен.

Редко встречаются кисты поджелудочной железы выходящие в средостение. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной К
., 54 лет, поступил в торакальное отделение с жалобами на нарушение пассажа пищи по пищеводу. Два года назад перенес деструктивный панкреатит. Состояние больного тяжелое, больной истощен, тургор кожи резко снижен, гемодинамика со склонностью к гипотонии.

При ФГЭС слизистая пищевода не изменена, пищевод аппаратом 1,2 см проходим, в средней трети на 30 см пищевод поддавлен снаружи и в этой зоне проходим аппаратом с усилием. На УЗИ выявлено жидкостное образование, исходящее из поджелудочной железы и уходящее в средостение.

При рентгенологическом исследовании— пищевод поджат и оттеснен извне образованием средостения (рис. 6 а). После проведения ФГЭС отмечено кратковременное улучшение прохождения пищи по пищеводу.

Больной успешно бужирован эластичным бужом и обучен самобужированию, после чего он стал удовлетворительно питаться через рот, что позволило подготовить его за три недели к оперативному лечению.

На операции с большими техническими трудностями из-за выраженного спаечного процесса выделены желудок, поджелудочная железа, основание кисты поджелудочной железы. Киста вскрыта, из нее выделилось около литра лизированной крови, сгустков и жидкости. Наложен цистоеюно-анастомоз с выключенной по Ру кишкой.

Послеоперационный период осложнился ранней спаечной непроходимостью, по поводу чего больной был повторно оперирован. Пациент осмотрен через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, явлений дисфагии нет. При рентгенографии — пищевод свободно проходим (рис. 6 б).

31.7.jpg

Рис. 6. Рентгенограммы пищевода до (а) и после дренирования (б) кисты

Приведенные сведения наглядно иллюстрируют те трудности, с которыми может столкнуться хирург, проводя лечение пациентов с синдромом дисфагии.


Ю.А. Пархисенко, В.В. Булынин
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17298 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14191 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7591 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия