Заболевания, редко вызывающие синдром дисфагии, и их лечение

06 Декабря в 13:05 2595 0
В хирургии пищевода встречаются редкие нестандартные варианты заболеваний, являющиеся причиной синдрома дисфагии, диагностика и лечение которых вызывают трудности. Иногда причины, вызывающие синдром дисфагии, первично не связаны с заболеваниями пищевода.

Особенную трудность представляет лечение больных с синдромом дисфагии после пневмонэктомии слева, на фоне огромной перфорации опухоли кардии, требующих хирургического вмешательства, т.к. доступ к пищеводу справа крайне затруднен из-за отсутствия левого легкого.

Предложенный способ позволил реабилитировать пациента после пневмонэктомии слева с большим дефектом пищевода (2хб см) в области аортального окна.

Способ заключается в следующем — после диагностированной перфорации пищевода, неудачной попытки ушивания дефекта пищевода, после пульмонэктомии слева, посредством открытого ведения (торакостомия) разрешается эмпиема плевры и больному выполняется следующее: из широчайшей мышцы спины на сосудистой ножке выкраивается лоскут предполагаемого размера, равный остаточной полости оперированного гемиторакса.

Выкроенный лоскут перемещается в плевральную полость через окно сформированного после резекции заднего отрезка ребра. Освежаются края раны пищевода, отсепаровываются края слизистой его и сшиваются рассасывающейся нитью с атравматической иглой.

Не нарушая целостности лоскута, одной частью его укрывается перфорационное отверстие пищевода, и он подшивается отдельными узловыми швами по периметру раны пищевода, остальная часть укладывается в остаточной плевральной полости. В дальнейшем проводятся асептические перевязки.

Питание осуществляется через гастростому до полного заживления послеоперационной раны и контрольного рентгеноскопического исследования пищевода с контрастом на предмет целостности органа. По окончании лечения гастростома закрывается.

Ниже приводим описание наиболее интересного, с нашей точки зрения, клинического наблюдения больной с травматической стриктурой пищевода после пневмонэктомии справа. В этом случае для лечения больной был использован способ наложения отсроченных компрессионных магнитных анастомозов.

Данный метод не только позволил избавить больную от травматической восстановительной операции, но и, по-видимому, был единственным путем к излечению пациентки.

Больная Г
., 31 год, поступила в отделение торакальной хирургии с диагнозом рубцовая стриктура пищевода, осложненная пищеводно-торакальным свищом, состояние после пульмонэктомии справа, торакопластики, ушивания пищеводного свища.

Жалобы на затрудненное прохождение по пищеводу даже жидкой пищи, наличие свищей на передней грудной стенке, через которые выделялись гной и съеденная пища.

В 5-летнем возрасте (1960 г.) была оперирована по поводу нагноительного заболевания правого легкого. Произведена пульмонэктомия. Послеоперационный период осложнился эмпиемой плевры, пищеводно-торакальным свищом, по поводу чего больная была оперирована повторно, произведена торакопластика, ушивание пищеводного свища.

В последующем свищи периодически открывались и самостоятельно закрывались. В 1983 году у больной начали нарастать явления дисфагии, и в 1986 году по пищеводу стала проходить только жидкая пища.

Рентгенологически: правая половина грудной клетки резко деформирована, уменьшена в объеме, фиброторакс, резецированы передние отрезки ребер с III по VIII, выраженный левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника.

При контрастировании: пищевод смещен в правую половину грудной клетки. В средней трети его имеется перегиб. Пищевод в этой зоне фиксирован массивными спайками, резко сужен (до 0,6 см в диаметре), затруднена проходимость бария.

Выше места сужения и перегиба супрастенотическое расширение пищевода (рис. 2 а). В месте перегиба и сужения имеется пищеводно-плевральный свищ с полостью до 9,5 х 3 см неправильной формы.

Вверху имеется еще один затек контрастной массы размером 3,5 х 1 см. Заключение: рубцовая деформация средней трети пищевода, пищеводно-торакальный свищ.

При фиброэзофагоскопии: пищевод свободно проходим до 30 см по шкале фиброскопа, в просвете светлая пенистая жидкость, гной. Пищевод расширен над сужением. На 30 см от резцов имеется изгиб пищевода в виде кармана, передняя стенка кармана прилежит к сердцу, просвет пищевода в этой зоне сужен до 0,6 см, здесь же имеется свищевое отверстие около 1 см.

Наложение эзофагоанастомоза обычным методом в условиях фиброторакса 20-летней давности и грубой деформации пищевода в этой зоне признано невозможным. Создание искусственного пищевода также было бы нерациональным, так как пищевод выше и ниже стриктуры был в удовлетворительном состоянии.

Было принято решение наложить пищеводно-пищеводный анастомоз с помощью постоянных магнитов, введенных— один в проксимальный отдел пищевода, а другой — в дистальный отдел через гастростому. Анатомические соотношения благоприятствовали использованию данной методики.

После наложения гастростомы по Кадеру— Штамму с помощью двух фиброскопов, один из которых проведен через рот, а другой через гастростому, были введены в пищевод два кольцевых магнита. Магниты установлены в зоне, где стенки пищевода наиболее близко подходят друг к другу.

На седьмые сутки произведена фиброскопия, при которой выявлено, что магниты образовали соустье в стенке пищевода и свободно держатся на капроновых нитях. Прикрепленная к проксимальному магниту нить пересечена, магниты удалены через гастростому.

Через 20 дней после удаления магнитов при контрольной рентгеноскопии весь барий проходит по пищеводу через образованное соустье, лишь незначительная его часть попадает в свищевой ход.

Больной было произведено внебрюшинное закрытие гастростомы. На контрольной рентгеноскопии пищевод проходим для густой бариевой взвеси, которая проходит прямо через соустье (рис. 1 б).

Пищевод обычных размеров, желудок без особенностей. Через 4 года больная чувствует себя хорошо, ест любую пищу, пищеводно-торакальные свищи закрылись, прибавила в весе, трудоспособна.

31.2.jpg

Рис. 1. Рентгенограммы пищевода до (а) и после (б) наложения анастомоза

Больной С, 18 лет, поступил в общехирургическое отделение с диагнозом острый панкреатит. За сутки до поступления после рвоты у больного появились выраженные боли в эпигастральной области, нарушение пассажа пищи по пищеводу, многократная рвота.

При объективном обследовании высокий лейкоцитоз 19 х 10/9 л, амилаза крови 4,1, при Ro-графии грудной клетки выявлена жидкость в плевральной полости слева. При ФГЭС выраженная деформация пищевода и желудка. После нескольких часов интенсивной терапии состояние больного продолжало ухудшаться.

Больному произведена лапаротомия, при которой выявлено отсутствие желудка в брюшной полости. При проведении торакотомии в плевральной полости выявлен практически полностью некротизированный желудок. Произведено удаление желудка в пределах здоровых тканей с наложением антрально-кардиального анастомоза (рис. 3), пластика диафрагмы.


Послеоперационный период протекал обычно. Пациент осмотрен через 6 месяцев — жалоб нет, самочувствие удовлетворительное. При рентгенографии (рис. 3) и ФГЭС значительное уменьшение объема желудка, гастрит.

Отсроченные магнитные пищеводно-желудочные анастомозы возможны также у пациентов с практически полным стенозом пищевода в области перехода его в желудок при небольших, размером до 7—8 см, но неоперабельных опухолях, в случаях, когда возможно мобилизовать и подвести дно желудка для наложения анастомоза на 3—4 см выше опухоли.

Техника операций проста: лапороторакофренотомия слева, мобилизация нижней трети пищевода и дна желудка, проведение магнитного элемента в желудок через микрогастротомию. Второй магнит с помощью ФГЭС-аппарата проводился в пищевод. Магниты сближали и смыкали выше опухоли, чем достигали фиксации стенок пищевода и желудка в зоне будущего анастомоза.

Последним этапом формировали манжетку по Ниссону. В операциях использовали магниты (SmCo5-SmCol7) различной конфигурации с силой давления на ткани 1,2—1,5 г/мм2. Через 7—8 суток магнитные элементы удаляли за фиксированную к ним нить через рот и начинали полноценное питание больного обычным способом.

Разрывы диафрагмы обычно не вызывают дисфагии, однако в некоторых случаях дисфагия и боль явились ведущими симптомами заболевания. В двух наблюдениях заболеванию предшествовали ножевые ранения левой половины грудной клетки и, по-видимому, ранения диафрагмы, происшедшие за несколько месяцев до появления симптомов заболевания. Приводим два наших наблюдения.

31.3.jpg

Рис. 2. Субтотальная резекция некротизированного желудка (схема)

31.4.jpg

Рис. 3. Рентгенограммы больного до (а) и после (б) субтотальной резекции ущемленного в разрыве диафрагмы желудка

Второй больной М., 48 лет, переведен в торакальное отделение из фтизиатрической клиники. Два года назад больному произведена нижняя лобэктомия слева по поводу туберкулезного процесса.

Два месяца назад больной обратился в ту же клинику по поводу болей в грудной клетке слева, легкой дисфагии. Рентгенологически выявлена остаточная полость в наддиафрагмальном пространстве слева, и больному произведена торакогомия, при которой выявлен разрыв пищевода и желудка в плевральную полость, сформирована торакостома.

При поступлении выяснено, что у пациента полтора года назад была тупая травма живота. Состояние больного тяжелое, у больного кахексия, тургор кожных покровов резко снижен. При осмотре выявлена зияющая рана кардиального отдела желудка с переходом на пищевод размером 8 х 6 см.

Просвет желудка открывался в гнойную полость, края желудка прочно сращены с диафрагмой. В качестве первого этапа эндоскопически желудочный зонд проведен в ДПК (рис. 4), начато активное энтеральное и параэнтеральное кормление больного и лечение гнойной инфекции.

Через четыре недели состояние пациента несколько улучшилось, плевральная полость очистилась от гноя, показатели внутренней среды также стали лучше и больному произведена операция.


31.5.jpg

Рис. 4. Первый этап оперативного лечения

31.6.jpg

Рис. 5. Второй этап оперативного лечения

Операция заключалась в выделении желудка и пищевода из раны диафрагмы, ушивание раны желудка и пищевода двухрядными непрерывными атравматичными швами, погружение их в брюшную полость.

Диафрагма ушита с образованием дубликатуры атравматичными мононитями (рис. 6). Произведен пневмолиз, частичное удаление париетальной плевры, декортикация верхней доли легкого. Плевральная полость дренирована и ушита наглухо. Послеоперационный период протекал тяжело с нагноением торакотомной раны.

В результате проведенного лечения оставшаяся доля легкого заняла весь объем левой плевральной полости, торакотомная рана зажила вторичным натяжением, пассаж пищи естественным путем полностью восстановлен.

Редко встречаются кисты поджелудочной железы выходящие в средостение. В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной К
., 54 лет, поступил в торакальное отделение с жалобами на нарушение пассажа пищи по пищеводу. Два года назад перенес деструктивный панкреатит. Состояние больного тяжелое, больной истощен, тургор кожи резко снижен, гемодинамика со склонностью к гипотонии.

При ФГЭС слизистая пищевода не изменена, пищевод аппаратом 1,2 см проходим, в средней трети на 30 см пищевод поддавлен снаружи и в этой зоне проходим аппаратом с усилием. На УЗИ выявлено жидкостное образование, исходящее из поджелудочной железы и уходящее в средостение.

При рентгенологическом исследовании— пищевод поджат и оттеснен извне образованием средостения (рис. 6 а). После проведения ФГЭС отмечено кратковременное улучшение прохождения пищи по пищеводу.

Больной успешно бужирован эластичным бужом и обучен самобужированию, после чего он стал удовлетворительно питаться через рот, что позволило подготовить его за три недели к оперативному лечению.

На операции с большими техническими трудностями из-за выраженного спаечного процесса выделены желудок, поджелудочная железа, основание кисты поджелудочной железы. Киста вскрыта, из нее выделилось около литра лизированной крови, сгустков и жидкости. Наложен цистоеюно-анастомоз с выключенной по Ру кишкой.

Послеоперационный период осложнился ранней спаечной непроходимостью, по поводу чего больной был повторно оперирован. Пациент осмотрен через 6 месяцев. Жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, явлений дисфагии нет. При рентгенографии — пищевод свободно проходим (рис. 6 б).

31.7.jpg

Рис. 6. Рентгенограммы пищевода до (а) и после дренирования (б) кисты

Приведенные сведения наглядно иллюстрируют те трудности, с которыми может столкнуться хирург, проводя лечение пациентов с синдромом дисфагии.


Ю.А. Пархисенко, В.В. Булынин
Похожие статьи
  • 01-04-2013 21525 26
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27-09-2013 15085 12
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08-09-2013 9803 8
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще