Заболевания оперированного и искусственного пищевода. Лечение

04 Сентября в 13:50 1068 0


Лечение болезней оперированного и искусственного пищевода может быть консервативным и оперативным в зависимости от природы заболевания (функциональная или органическая) и тяжести клинических проявлений.

Рефлюкс-эзофагит и застойный эзофагит лечат по общим правилам — соблюдение щадящей диеты и режима питания (дробно, не реже 5—6 раз в день): обязательное употребление растительного масла, повышенного количества белковой пищи, лечение щелочными минеральными водами (боржоми, ессентуки № 4 и № 17, славяновская, краинка, джермук и др. — в теплом виде, без газа, по половине или одному стакану за полчаса перед каждым приемом пищи). В пищевой рацион включают творог, настои лечебных трав и ягод (ромашка, мята, зверобой, бессмертник, лист смородины, малины и пр.).

Противопоказаны горячая или холодная, раздражающая, жирная, сладкая и газообразующая пища, свежие овощи, особенно капуста и огурцы. Пища должна быть кашицеобразной, не вызывать излишней секреции, а по возможности — связывать соляную кислоту и пепсин; последний прием пищи — не менее чем за 3 ч до отхода ко сну. Следует избегать ношения тугих поясов и корсетов, работы с наклоном туловища вперед, рекомендуется спать полусидя.

Из лекарственных препаратов применяют средства, улучшающие моторику желудочно-кишечного тракта (церукал, реглан, мотилиум), антацидные средства (алмагель, фосфалюгель, маалокс, гастрофарм, викалин). При высокой желудочной секреции назначают блокаторы Н2-рецепторов (ранисан или зантаг, квамател), блокаторы мускариновых рецепторов париетальных клеток (гастроцепин).

При агастральной астении полезны внутривенные вливания глюкозы с инсулином и витамином С, плазмы, а при необходимости и крови (эритроцитной массы), комплекс витаминов группы В, общеукрепляющие и тонизирующие средства (женьшень, золотой корень, китайский лимонник, элеутерококк, прополис и пр.). При отсутствии значительного эффекта показана реконструктивная операция — включение желудка в акт пищеварения одним из оперативных способов (рис. 56).

Операция включения желудка в пищеварение после тонкокишечной эзофагопластики по Ру— Герцену— Юдину
Рис. 56. Операция включения желудка в пищеварение после тонкокишечной эзофагопластики по Ру— Герцену— Юдину.

При рубцовой стриктуре анастомоза пищевода или глотки с трансплантатом лечение следует начинать с консервативных мероприятий — бужирования и эндоскопической баллонной гидродилатации. Если по каким-либо причинам такое лечение не удается (полное заращение анастомоза, невозможность провести через стриктуру направляющую струну или дилататор, быстрый рецидив стриктуры), возникают показания к реконструктивной операции. При короткой стриктуре анастомоза «бок в бок» на шее стриктуру циркулярно иссекают через разрез на трансплантате. В других случаях, например при стриктуре пищеводно-тощекишечного анастомоза по типу «конец в конец», предпочтительнее выполнить его резекцию с формированием нового анастомоза такого же типа.

При стриктуре внутриплеврального пищеводного анастомоза задача сильно усложняется. По понятным причинам реконструктивная операция в такой ситуации представляет значительные трудности, поэтому таких пациентов обычно пытаются как можно настойчивее лечить консервативно (длительные курсы бужирования или дилатации).

После эзофагопластики правой половиной толстой кишки с участком подвздошной иногда из-за недостаточности кровообращения сегмент подвздошной кишки, соединенный с пищеводом или глоткой, замещается соединительной тканью и полностью облитерируется. В таких случаях альтернативы оперативному вмешательству нет. Обнажают пищевод на шее и верхний отрезок трансплантата, который по возможности мобилизуют. Облитерированный участок подвздошной кишки резецируют и формируют новый пищеводно-кишечный анастомоз по одной из наиболее подходящих методик (рис. 57).

Реконструкция шейного анастомоза после эзофагопластики из илеоко-лон, осложнившейся рубцеванием и облитерацией отрезка подвздошной кишки в результате ишемии
Рис. 57. Реконструкция шейного анастомоза после эзофагопластики из илеоко-лон, осложнившейся рубцеванием и облитерацией отрезка подвздошной кишки в результате ишемии.



При значительных перегибах и сдавлениях трансплантата пища контрастная масса может задерживаться в нем до нескольких суток. Это наблюдается, например, после загрудинной толстокишечной пластики, когда при формировании загрудинного тоннеля ранят медиастинальную плевру, вследствие чего в плевральную полость попадает часть трансплантата и постепенно формируется «колено», вызывающее непроходимость. В таких случаях трансплантат мобилизуют из плевральной полости (предпочтительнее — абдоминальным доступом) и его избыточную петлю резецируют (рис. 58).

Операция резекции избыточной петли толстокишечного трансплантата после внутриплевральной эзофагопластики
Рис. 58. Операция резекции избыточной петли толстокишечного трансплантата после внутриплевральной эзофагопластики.

Пептические язвы развиваются при желудочной гиперсекреции и в тонко- и в толстокишечном трансплантате в области анастомоза с желудком. Пептическая язва является абсолютным показанием к операции, так как опасна тяжелыми осложнениями (в основном профузное кровотечение). Наиболее простой операцией является стволовая ваготомия с пилоропластикой или выключение желудка с колоеюноанастомозом (рис. 59, а,б).

Операция при пептической язве толстокишечного трансплантата
Рис. 59. Операция при пептической язве толстокишечного трансплантата.
а — наложение нового анастомоза трансплантата с петлей тощей кишки, сформированной по Ру; б — стволовая ваготомия с пилоропластикой.

Свищи (обычно это наружние свищи анастомоза пищевода с трансплантатом на шее) при отсутствии тенденции к самостоятельному закрытию при консервативном лечении (перевязки, промывания, прижигания грануляций и пр.) лечат хирургическими методами (реконструктивные операции). Операцию проводят по общим правилам: выделяют свищевой ход до самого устья, иссекают его и ушивают дефект в стенке анастомоза двумя рядами узловых швов, при необходимости (стриктура анастомоза) делают соответствующую реконструкцию. Следует только иметь в виду, что свищ часто поддерживается тем, что дистальнее существует какое-либо препятствие пассажу пищи (сдавление или перегиб трансплантата).

При «слепом мешке» собственного пищевода с выраженными клиническими проявлениями лечение может быть только оперативным. Если анастомоз пищевода с трансплантатом сформирован на шее по типу «бок в бок», лучше пересечь собственный пищевод ниже анастомоза и наглухо ушить его аборальный конец. Условием для этого является хотя бы минимальная проходимость собственного пищевода в области стриктуры, иначе выключенный недренируемый «слепой мешок» представляет собой значительную опасность: например, может возникнуть нагноение с последующим прорывом гнойника в средостение, образоваться свищ и пр. В таких ситуациях предпочтительнее произвести реконструктивную операцию: загрудинный или подкожный искусственный пищевод провести внутриплеврально, для чего необходимо снять анастомоз, ушить дефект в пищеводе и резецировать избыток трансплантата.

В любом случае следует иметь в виду, что двух одинаковых больных с патологией искусственного и оперированного пищевода не бывает. Для каждого пациента приходится планировать его собственную операцию, причем этот план нередко приходится менять непосредственно во время вмешательства. Тщательное предоперационное обследование, соответствующая подготовка больного, а главное — опыт хирурга играют в таких случаях решающую роль для достижения успеха.

Профилактика болезней оперированного и искусственного пищевода состоит в правильном установлении показаний к операции и в выборе ее адекватной методики. Следует избегать неоправдавших или уже изживших себя методов, таких как, например, подкожная пластика тонкой кишкой с кожными надставками, наложение анастомозов по типу «бок в бок» с преднамеренным оставлением слепого мешка собственного пищевода и пр. Наконец, очень важное значение имеет правильная и скрупулезная оперативная техника при мобилизации желудка или кишки, выкраивании трансплантата, формировании анастомозов и пр.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17255 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14185 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7560 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия