Заболевания оперированного и искусственного пищевода. Клиника и диагностика

04 Сентября в 13:46 1015 0


Б.Е.Петерсон и соавт. (1967) описали три степени сужения пищеводных анастомозов (см. таблицу).

Степень стеноза

Клиническая симптоматика

Рентгенологические признаки

Эндоскопичес­кая картина

I

Непостоянная дисфагия, особенно при употребле­нии твердой пищи

Ш ирина анастомоза равна А—А нормального про­света пищевода, супрастенотическое расширение отсутствует

Диаметр ана­стомоза равен 0,7—0,5 см

II

Постоянная дисфагия, с трудом проходит даже хо­рошо прожеванная пища, наблюдаются эпизоды срыгивания после еды, чувство стеснения за гру­диной, похудание, при­знаки обезвоживания

Ширина анастомоза равна 1/4—1/6 нормального про­света пищевода, умерен­ное супрастенотическое расширение

Диаметр ана­стомоза равен 0,5-0,3 см

III

Постоянная дисфагия, плохо проходит жидкая пища, часто наблюдается срыгивание, постоянное чувство стеснения за гру­диной, выражены потеря массы тела, слабость, за­торможенность, чувство голода и жажды

Ширина анастомоза менее 1/6 просвета нор­мального пищевода, вы­ражено супрастенотическое расширение, иногда отмечается задержка бария над соустьем в тече­ние нескольких часов

Просвет со­устья менее 0,3 см


У больных с I и у части из них со II степенью сужения анастомоза наиболее эффективным видом лечения является бужирование; при III степени сужения нередко приходится выполнять реконструктивную операцию.

Нарушение проходимости самого искусственного пищевода на протяжении чаще всего возникает в результате его сдавления, патологического перегиба и образования избыточных петель, а также нарушения эвакуации из желудка. Клинически такие состояния проявляются дисфагией, срыгиванием, икотой, болями и чувством жжения за грудиной и в эпигастральной области.

При рентгеновском исследовании искусственный пищевод часто представляется расширенным, скрученным, контрастная взвесь задерживается в нем долго. В некоторых случаях отмечаются горизонтальные уровни жидкости в трансплантате (рис. 54).

Рентгенограмма. Искусственный толстокишечный пищевод. Видны избыточные петли трансплантата (прямая проекция)
Рис. 54. Рентгенограмма. Искусственный толстокишечный пищевод. Видны избыточные петли трансплантата (прямая проекция).

Нарушения эвакуации из желудка возникают чаще из-зд пересечения блуждающих нервов при экстирпации пищевода, но могут быть обусловлены и Диагностированным ожогом пилорического отдела.

Слепой мешок собственного пищевода и застойный эзофагит имеют яркую симптоматику: чувство тяжести и боль за грудиной после приема пищи, срыгивание и рвота. Содержимое слепого мешка может аспирироваться, обычно во время сна. При рентгенологическом исследовании натощак в нем выявляются жидкость и слизь; контрастная масса задерживается на длительное время (рис. 55). При эндоскопическом исследовании наблюдается картина застойного эзофагита, нередко — остатки принятой накануне пищи. При большом скоплении жидкости и слизи в слепом мешке возникает временная непроходимость анастомоза трансплантата с пищеводом.

Собственный и искусственный тонкокишечный пищевод. Большой «слепой мешок» собственного пищевода (боковая проекция)


Рис. 55. Собственный и искусственный тонкокишечный пищевод. Большой «слепой мешок» собственного пищевода (боковая проекция).

Свищи искусственного пищевода. Наружные свищи чаще всего развиваются в месте соединения трансплантата с пищеводом (глоткой) на шее как следствие недостаточности швов. Клинически они проявляются выделением слюны, пищи, содержимого искусственного пищевода, а при выраженном рефлюксе — и желудка. Кожа вокруг свищевого отверстия обычно мацерирована, воспалена, особенно при забросе в искусственный пищевод желудочного содержимого.

Диагностика наружных свищей не представляет трудностей. Основной рентгенологический признак свища — выхождение контрастного вещества за пределы контуров пищевода. Для выявления хода свища, его протяженности и источника показана фистулография.Пептические язвы искусственного пищевода — тяжелое осложнение эзофагопластики, связанное с забросом в кишечный трансплантат агрессивного желудочного содержимого. Язвы могут развиваться и в искусственном пищеводе, сформированном из желудка.

Клинически это заболевание проявляется болью за грудиной или в эпигастрии, усиливающейся после еды; часто боль иррадиирует в спину. Нередко пептические язвы осложняются кровотечением (развивается анемия); большие и глубокие язвы пенетрируют в соседние органы и ткани. Иногда при этом образуются даже наружные свищи искусственного пищевода.

Рентгенологическая диагностика пептических язв достаточно сложна, что обусловлено разнообразными деформациями трансплантата и желудка в области анастомоза, карманами, замедленной эвакуацией контрастной взвеси. В результате рентгенологический диагноз пептическои язвы более чем у половины больных приходится ставить по косвенным признакам.

Эндоскопическая диагностика также трудна, особенно при сочетании пептическои язвы с избыточными петлями трансплантата или стенозом верхнего анастомоза. В случае удачного проведения эзофагогастроскопии диагноз, как правило, уточняется. При этом исследование желудочной секреции помогает правильно выбрать вид оперативного вмешательства.

Синдром «выключенного желудка» встречается после тонкокишечной эзофагопластики по Ру—Герцену—Юдину, когда анастомоз трансплантата с желудком не производится из-за суб- и тотального ожогового поражения желудка (в этом случае на первом этапе делают резекцию желудка, иногда субтотальную, а на втором — сформированный кишечный трансплантат анастомозируют с отводящей петлей тощей кишки).

Клинические проявления последствий выключения желудка — слабость, похудание, астенизация, а также тахикардия и потливость после еды (напоминает демпинг-синдром). Если подобные варианты эзофагопластики предпринимаются в детском возрасте, возможно значительное отставание в физическом и психическом развитии ребенка.

Рентгенологическая и эндоскопическая картина при синдроме «выключенного желудка» неспецифична.

Папилломатоз и рак искусственного пищевода, созданного из кожи, встречался в основном в прежние годы, когда кожная пластика применялась достаточно часто. Новообразования возникают обычно в отдаленные сроки после операции и локализуются в местах соединения кожной трубки с собственным пищеводом, кишкой или желудком. Этому способствует постоянное раздражение кожной трубки воспалительного генеза, вызывающее рубцевание.

Клинически заболевание проявляется дисфагией, иногда пальпируется опухоль, часто значительных размеров, прорастающая в соседние органы и кожу. При распаде опухоли образуется наружный свищ — зачастую единственное проявление злокачественного процесса.

Диагноз папилломатоза и рака искусственного пищевода устанавливают при рентгенологическо м исследовании, выявляя дефект наполнения разной формы, сужение, ригидность и нечеткость контуров того или иного отдела искусственного пищевода. Края образующегося при прохождении контрастного вещества канала обычно имеют неправильную, фестончатую форму. Эндоскопия и эндобиоп с и я позволяют установить точно вид новообразования.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17255 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14185 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7560 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия