Внутриплевральная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудком. Техника операции

08 Сентября в 8:39 2191 0
При кардиоэзофагеальном раке операцию начинают в брюшной полости. После сагиттальной диафрагмотомии и мобилизации абдоминального и ретроперикардиального сегментов пищевода определяют резектабельность опухоли.

Мобилизацию желудка и лимфаденэктомию выполняют так же, как было описано выше, но изоперистальтическую желудочную трубку формируют значительно большей длины. Большой сальник обязательно удаляют (рис. 130).

Пищевод пересекают выше опухоли с помощью сшивающего аппарата, оральный конец прошивают длинной крепкой нитью (рис. 131).

Мобилизация желудка при кардиоэзофагеальном раке — линия отсечения большого сальника обозначена пунктиром
Рис. 130. Мобилизация желудка при кардиоэзофагеальном раке — линия отсечения большого сальника обозначена пунктиром.
Пересечение пищевода при кардиоэзофагеальном раке (справа вверху — прошивание орального конца пишевода)
Рис. 131. Пересечение пищевода при кардиоэзофагеальном раке (справа вверху — прошивание орального конца пишевода).

Сформированный изоперистальтический трансплантат привязывают к оральному концу пищевода. Устанавливают дренажи вдоль верхнего края поджелудочной железы и под левым куполом диафрагмы, лапаро-томную рану ушивают (рис. 132).

Продолжение операции: фиксация сформированного желудочного трансплантата к оральному концу пищевода
Рис. 132. Продолжение операции: фиксация сформированного желудочного трансплантата к оральному концу пищевода (справа вверху — схема дренирования брюшной полости).

После торакотомии выводят за нить в плевральную полость желудочный трансплантат. Выполняют дополнительную мобилизацию грудного отдела пищевода блоком с плеврой и медиастинальными лимфоузлами, тщательно лигируя все сращения и пищеводные сосуды. Пищевод отсекают по линии намеченной резекции (рис. 133).

Выведение желудочного трансплантата в правую плевральную полость, дополнительная мобилизация грудного отдела пищевода, лимфаденэктомия из средостения
Рис. 133. Выведение желудочного трансплантата в правую плевральную полость, дополнительная мобилизация грудного отдела пищевода, лимфаденэктомия из средостения (вверху — положение больного на операционном столе и хирургический доступ).

При необходимости диаметр верхнего конца желудочной трубки «подгоняют» к диаметру пищевода, резецируя конец трансплантата таким образом, чтобы со стороны его «малой кривизны» на протяжении 2,5— 3 см не было металлических скрепок. Верхнюю часть стебля ушивают вручную узловыми швами. Этот прием облегчает инвагинацию пищевода в желудочную трубку, которая оказывается несколько шире, чем анастомоз и пищевод. Кроме того, исключается присутствие ригидных металлических скрепок в зоне анастомоза, что также облегчает его формирование (рис. 134).

Формирование верхнего конца желудочной трубки для внутриплеврального анастомоза с пищеводом (а—в)
Рис. 134. Формирование верхнего конца желудочной трубки для внутриплеврального анастомоза с пищеводом (а—в). Объяснения в тексте.

Если стенка пищевода тонка и непрочна, лучше наложить однорядный анастомоз узловыми швами, которые сначала накладывают по всему периметру и берут на зажимы, а затем по очереди (начиная с задней стенки) затягивают (рис. 135). Полезно «подвесить» однорядный анастомоз для предупреждения его натяжения путем фиксации желудочной трубки к медиастинальной плевре (рис. 136).

Начальный момент формирования однорядного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости


Рис. 135. Начальный момент формирования однорядного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости (вверху справа — схема проведения швов через стенки пищевода и желудочной трубки).

Завершение однорядного эзофагогастроанастомоза — наложение «подвешивающих» швов
Рис. 136. Завершение однорядного эзофагогастроанастомоза — наложение «подвешивающих» швов.


При доброкачественных стриктурах удаление всей малой кривизны не обязательно, но тем не менее кардия и часть дна желудка должны быть резецированы как зоны с неудовлетворительным кровоснабжением (рис. 137). Необходимо отметить, что при пластике целым желудком надо всегда делать пилоромиотомию или пилоропластику из-за реальной опасности возникновения нарушений желудочной эвакуации в раннем послеоперационном периоде и в последующие сроки.

Формирование желудочного трансплантата для внутриплевральной эзофагопластики при доброкачественных стриктурах пищевода
Рис. 137. Формирование желудочного трансплантата для внутриплевральной эзофагопластики при доброкачественных стриктурах пищевода (справа вверху — линия резекции кардии и дна желудка обозначена пунктиром).

После выведения желудочного трансплантата в плевральную полость пищевод анастомозйруют с его передней стенкой двухрядными узловыми швами. Сначала пищевод подшивают 6 швами (по 3 справа и слева) к передней стенке желудка, затем вскрывают просвет трансплантата поперечным разрезом и узловыми швами формируют заднюю губу анастомоза (рис. 138, а—в). В желудок через линию анастомоза вводят толстый зонд и формируют внутренний ряд швов на переднюю губу соустья. Затем накладывают три П-образных шва с подхватом на стенке пищевода медиастинальной плевры, зонд удаляют и затягивают П-образные швы. При этом пищевод инвагинируется в желудок, создается антирефлюксныи клапан по типу «чернильницы-непроливайки». Газовый пузырь желудка позади анастомоза усиливает клапанный эффект. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и введением назогастрального зонда, с помощью которого проводят постоянную аспирацию на протяжении 4—5 послеоперационных суток (профилактика гастростаза).

Формирование двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости при пластике целым желудком
Рис. 138. Формирование двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости при пластике целым желудком.
а — начальный момент операции (справа вверху — схема наложения швов заднего ряда).

Формирование двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости при пластике целым желудком
Рис.  138. Продолжение.
б — формирование второго ряда П-образных швов на передней стенке пищеводно-желудочного анастомоза при пластике целым желудком (справа вверху — схема наложения швов переднего ряда).

Формирование двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости при пластике целым желудком
Рис. 138. Продолжение.
в — завершение внутриплеврального эзофагогастроанастомоза при пластике целым желудком (вверху — схема анастомоза в сагиттальном разрезе и схема дренирования).

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 18171 11
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14628 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 8212 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия