Внутриплевральная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудком. Техника операции

08 Сентября в 8:39 3154 0
При кардиоэзофагеальном раке операцию начинают в брюшной полости. После сагиттальной диафрагмотомии и мобилизации абдоминального и ретроперикардиального сегментов пищевода определяют резектабельность опухоли.

Мобилизацию желудка и лимфаденэктомию выполняют так же, как было описано выше, но изоперистальтическую желудочную трубку формируют значительно большей длины. Большой сальник обязательно удаляют (рис. 130).

Пищевод пересекают выше опухоли с помощью сшивающего аппарата, оральный конец прошивают длинной крепкой нитью (рис. 131).

Мобилизация желудка при кардиоэзофагеальном раке — линия отсечения большого сальника обозначена пунктиром
Рис. 130. Мобилизация желудка при кардиоэзофагеальном раке — линия отсечения большого сальника обозначена пунктиром.
Пересечение пищевода при кардиоэзофагеальном раке (справа вверху — прошивание орального конца пишевода)
Рис. 131. Пересечение пищевода при кардиоэзофагеальном раке (справа вверху — прошивание орального конца пишевода).

Сформированный изоперистальтический трансплантат привязывают к оральному концу пищевода. Устанавливают дренажи вдоль верхнего края поджелудочной железы и под левым куполом диафрагмы, лапаро-томную рану ушивают (рис. 132).

Продолжение операции: фиксация сформированного желудочного трансплантата к оральному концу пищевода
Рис. 132. Продолжение операции: фиксация сформированного желудочного трансплантата к оральному концу пищевода (справа вверху — схема дренирования брюшной полости).

После торакотомии выводят за нить в плевральную полость желудочный трансплантат. Выполняют дополнительную мобилизацию грудного отдела пищевода блоком с плеврой и медиастинальными лимфоузлами, тщательно лигируя все сращения и пищеводные сосуды. Пищевод отсекают по линии намеченной резекции (рис. 133).

Выведение желудочного трансплантата в правую плевральную полость, дополнительная мобилизация грудного отдела пищевода, лимфаденэктомия из средостения
Рис. 133. Выведение желудочного трансплантата в правую плевральную полость, дополнительная мобилизация грудного отдела пищевода, лимфаденэктомия из средостения (вверху — положение больного на операционном столе и хирургический доступ).

При необходимости диаметр верхнего конца желудочной трубки «подгоняют» к диаметру пищевода, резецируя конец трансплантата таким образом, чтобы со стороны его «малой кривизны» на протяжении 2,5— 3 см не было металлических скрепок. Верхнюю часть стебля ушивают вручную узловыми швами. Этот прием облегчает инвагинацию пищевода в желудочную трубку, которая оказывается несколько шире, чем анастомоз и пищевод. Кроме того, исключается присутствие ригидных металлических скрепок в зоне анастомоза, что также облегчает его формирование (рис. 134).

Формирование верхнего конца желудочной трубки для внутриплеврального анастомоза с пищеводом (а—в)
Рис. 134. Формирование верхнего конца желудочной трубки для внутриплеврального анастомоза с пищеводом (а—в). Объяснения в тексте.

Если стенка пищевода тонка и непрочна, лучше наложить однорядный анастомоз узловыми швами, которые сначала накладывают по всему периметру и берут на зажимы, а затем по очереди (начиная с задней стенки) затягивают (рис. 135). Полезно «подвесить» однорядный анастомоз для предупреждения его натяжения путем фиксации желудочной трубки к медиастинальной плевре (рис. 136).

Начальный момент формирования однорядного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости

Рис. 135. Начальный момент формирования однорядного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости (вверху справа — схема проведения швов через стенки пищевода и желудочной трубки).

Завершение однорядного эзофагогастроанастомоза — наложение «подвешивающих» швов
Рис. 136. Завершение однорядного эзофагогастроанастомоза — наложение «подвешивающих» швов.


При доброкачественных стриктурах удаление всей малой кривизны не обязательно, но тем не менее кардия и часть дна желудка должны быть резецированы как зоны с неудовлетворительным кровоснабжением (рис. 137). Необходимо отметить, что при пластике целым желудком надо всегда делать пилоромиотомию или пилоропластику из-за реальной опасности возникновения нарушений желудочной эвакуации в раннем послеоперационном периоде и в последующие сроки.

Формирование желудочного трансплантата для внутриплевральной эзофагопластики при доброкачественных стриктурах пищевода
Рис. 137. Формирование желудочного трансплантата для внутриплевральной эзофагопластики при доброкачественных стриктурах пищевода (справа вверху — линия резекции кардии и дна желудка обозначена пунктиром).

После выведения желудочного трансплантата в плевральную полость пищевод анастомозйруют с его передней стенкой двухрядными узловыми швами. Сначала пищевод подшивают 6 швами (по 3 справа и слева) к передней стенке желудка, затем вскрывают просвет трансплантата поперечным разрезом и узловыми швами формируют заднюю губу анастомоза (рис. 138, а—в). В желудок через линию анастомоза вводят толстый зонд и формируют внутренний ряд швов на переднюю губу соустья. Затем накладывают три П-образных шва с подхватом на стенке пищевода медиастинальной плевры, зонд удаляют и затягивают П-образные швы. При этом пищевод инвагинируется в желудок, создается антирефлюксныи клапан по типу «чернильницы-непроливайки». Газовый пузырь желудка позади анастомоза усиливает клапанный эффект. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и введением назогастрального зонда, с помощью которого проводят постоянную аспирацию на протяжении 4—5 послеоперационных суток (профилактика гастростаза).

Формирование двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости при пластике целым желудком
Рис. 138. Формирование двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости при пластике целым желудком.
а — начальный момент операции (справа вверху — схема наложения швов заднего ряда).

Формирование двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости при пластике целым желудком
Рис.  138. Продолжение.
б — формирование второго ряда П-образных швов на передней стенке пищеводно-желудочного анастомоза при пластике целым желудком (справа вверху — схема наложения швов переднего ряда).

Формирование двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза в плевральной полости при пластике целым желудком
Рис. 138. Продолжение.
в — завершение внутриплеврального эзофагогастроанастомоза при пластике целым желудком (вверху — схема анастомоза в сагиттальном разрезе и схема дренирования).

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
показать еще