Внутриплевральная пластика пищевода толстой кишкой. Техника операции

07 Сентября в 22:02 2096 0


При Рубцовых стриктурах пищевода применяют два основных вида шунтирующей пластики толстой кишкой. Первый — по типу «чемоданной ручки», когда оба анастомоза с пищеводом накладываются в плевральной полости выше и ниже стриктуры. Верхний анастомоз формируется по типу «бок в бок», нижний — «конец в бок». Преимуществом подобного вида пластики является сохранение кардиального сфинктера, основными недостатками — сложность и длительность операции, опасные осложнения.

При втором виде внутриплевральной толстокишечной шунтирующей пластики один анастомоз накладывается в плевральной полости выше стриктуры, другой — с желудком — в брюшной полости (рис. 111).

Варианты внуфишевральной пластики пищевода толстой кишкой
Рис. 111. Варианты внуфишевральной пластики пищевода толстой кишкой.
а — по типу «чемоданной ручки»; б — наиболее распространенный вариант — нижний анастомоз с желудком.

При более редких вариантах протяженных рубцовых стриктур шейного и верхнегрудного отделов пищевода анастомоз трансплантата с пищеводом в правой плевральной полости накладывают по типу «конец в бок», а на шее — с правым грушевидным синусом глотки — «бок в бок» (рис. 112).

Редкие варианты внутриплевральной пластики сегментом толстой кишки на длинной сосудистой ножке
Рис. 112. Редкие варианты внутриплевральной пластики сегментом толстой кишки на длинной сосудистой ножке.
а — верхний анастомоз с пищеводом «конец в бок»; б — с глоткой «бок в бок» на шее.

Для подобных вариантов эзофагопластики необходимо формирование изо- или антиперистальтического толстокишечного трансплантата на длинной сосудистой ножке, обычно включающей Риоланову дугу (рис. 113-114).

Выкраивание изопористальтического толстокишечного трансплантата на сосудистой ножке
Рис. 113. Выкраивание изопористальтического толстокишечного трансплантата на сосудистой ножке

Выкраивание антипериотальтичеокого толстокишечного трансплантанта на сосудистой ножке
Рис. 114. Выкраивание антипериотальтичеокого толстокишечного трансплантанта на сосудистой ножке

Далее мобилизуют левую долю печени рассечением треугольной связки и отводят ее вправо крючком Савиных. Мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. Правую медиальную ножку диафрагмы рассекают ножницами, пальцами раздвигают ткани, создавая канал, идущий в правую плевральную полость (рис. 115).

Диафрагмокруротомия (а), формирование тоннеля в правую плевральную полость с помощью пальцев (б)


Рис. 115. Диафрагмокруротомия (а), формирование тоннеля в правую плевральную полость с помощью пальцев (б).

При пластике по типу «чемоданной ручки» трансплантат проводят в правую плевральную полость вместе с сосудистой ножкой позади желудка. После правосторонней торакотомии при необходимости пересекают и перевязывают дугу непарной вены и накладывают верхний колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок», а нижний — по типу «конец в бок» двумя рядами узловых атравматических швов (викрил 000). В трансплантат вводят зонд для декомпрессии, плевральную и брюшную полости дренируют (рис. 116).

Формирование анастомозов в плевральной полости при пластике пищевода толстой кишкой по типу «чемоданной ручки» (а—г)
Рис. 116. Формирование анастомозов в плевральной полости при пластике пищевода толстой кишкой по типу «чемоданной ручки» (а—г). Объяснения в тексте.

В типичных случаях сформированный для пластики средней и нижней третей пищевода трансплантат располагают за желудком и анастомозируют с антральным отделом в поперечном направлении. При необходимости к круротомии добавляют ограниченную (до нижней диафрагмальной вены) сагиттальную диафрагмотомию, чтобы избежать сдавления трансплантата (рис. 117, а—в).

Частичная сагиттальная диафрагмотомия в дополнение к круротомии, наложение кологастроанастомоза
Рис. 117. Частичная сагиттальная диафрагмотомия в дополнение к круротомии, наложение кологастроанастомоза.
а — трансплантат и его сосудистая ножка проведены за желудком; б — толстокишечный трансплантат анастомозирован с желудком и проведен в правую плевральную полость.

Частичная сагиттальная диафрагмотомия в дополнение к круротомии, наложение кологастроанастомоза
Рис.  117. Продолжение.
в — схема завершения операции внутриплевралъной шунтирующей пластики пищевода толстой кишкой.

Проводят трансплантат в правую плевральную полость. Выполняют правостороннюю торакотомию, формируют колоэзофагоанастомоз по типу «бок в бок» таким же образом, как было описано выше. Для того чтобы избежать образования «слепого мешка» собственного пищевода, проксимальный анастомоз формируют как можно ближе к стриктуре. Так же проводят зонд в трансплантат для декомпрессии, плевральную и брюшную полость дренируют. Если есть гастростома, ее открывают на 2— 3 послеоперационных дня для декомпрессии желудка. В других случаях в желудок можно провести зонд через трансплантат.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17229 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14182 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7536 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия