Видеоэндохирургические экстирпации и резекции пищевода

04 Декабря в 18:39 2690 0


Показанием к выполнению торакоскопической экстирпации пищевода являются рак, рубцовые стриктуры пищевода, ахалазия кардии и кардиоспазм IV ст.

Операцию производят из правостороннего торакоскопического доступа в положении больного на левом боку под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов.

После введения троакаров рассекают легочно-диафрагмальную связку в режиме электрокоагуляции, легкое высвобождают из спаек и отводят кпереди. Сначала рассекают медиастинальную плевру над нижней третью пищевода вверх до дуги непарной вены, а затем выше.

Стенку пищевода захватывают зажимом Бэбкокка и, выполняя тракцию пищевода вправо и влево, мобилизуют его на всем протяжении, освобождая от фасциальных отрогов спереди и сзади (рис. 1). Выделение пищевода при раке обязательно производится с удалением средостенных лимфатических узлов в объеме F2.

После мобилизации выше и ниже дуги непарной вены пищевод захватывают ниже дуги и, осуществляя тракцию в краниокаудальном направлении, рассекают фасциальные отроги, соединяющие дугу непарной вены и пищевод.

Выделение пищевода в месте пересечения его дугой непарной вены является наиболее ответственным этапом операции.

В ряде случаев (при расположении опухоли в средней трети грудного отдела пищевода, наличии хронического склерозирующего медиастинита вследствие периэзофагита при рубцовых стриктурах) дугу непарной вены необходимо пересекать после предварительной интракорпоральной перевязки и наложения двух рядов титановых скрепок, для этой цели может быть использован также линейный сшивающий аппарат.

При торакоскопическом выделении пищевода обычно не отмечается массивных кровотечений.

30.13.jpg

Рис. 1. Торакоскопическая экстирпация пищевода

Затем больного укладывают на спину, выполняют верхнесрединную лапаротомию. При раке пищевода производят лимфаденэктомию, идентичную лимфаденэктомии, выполняемой при раке кардиального отдела желудка.

Выкраивают трансплантат из большой кривизны желудка и отсекают пищевод от желудка (при раке пищевода производится также удаление кардиального отдела и дна желудка). Пищевод удаляют через разрез на шее по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Выкроенный трансплантат из большой кривизны желудка помещают в заднее средостение и выводят на шею, где соединяют с шейным отделом пищевода анастомозом «конец в конец» двухрядным швом. Плевральную полость дренируют в VII—VIII межреберье, обязательно производят дренирование брюшной полости и шейной раны. Операционные раны ушивают.

Торакоскопическая резекция пищевода. Обычно резекцию пищевода производят несколько ниже дуги непарной вены. Показаниями к выполнению данной операции являются рак желудка с переходом на пищевод и ограниченные рубцовые стриктуры нижней трети пищевода.

Оперативное вмешательство производят из правостороннего торакоскопического доступа. Рассекают легочную связку, легкое отводят кпереди, визуализируют пищевод и рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до дуги непарной вены.

Стенку пищевода захватывают зажимом и, осуществляя тракции в разные стороны, освобождают пищевод со всех сторон в режиме монополярной и биполярной коагуляции. Электрохирургическими ножницами пересекают пищевод. В оставшуюся часть пищевода вводят головку циркулярного сшивающего аппарата диаметром 21 или 25 мм, накладывают и затягивают кисетный шов.

Бригада хирургов, оперирующая в брюшной полости, выделяет абдоминальный отдел пищевода и подготавливает желудок или тонкую кишку (в зависимости от объема вмешательства) к наложению анастомоза.

Рабочую часть степлера вводят в просвет желудка или тонкой кишки через отдельный разрез и соединяют с головкой аппарата в заднем средостении под торакоскопическим контролем (рис. 2). Наложение анастомоза является наиболее ответственным этапом операции. Отдельный разрез желудка или кишки ушивают.



Ниже анастомоза желудок (тонкую кишку) фиксируют отдельными узловыми швами к диафрагме. Плевральную полость дренируют.

30.14.jpg

Рис. 2. Видеоторакоскопическая резекция пищевода

Послеоперационное ведение больных.

При видеоэндохирургическом лечении доброкачественных заболеваний пищевода пациенты могут подниматься с постели вечером в день операции или на следующий день. После резекций и экстирпаций пищевода больные нуждаются в пребывании в палате интенсивной терапии.

В послеоперационном периоде сохраняется введенный во время операции назогастральный зонд, обеспечивающий декомпрессию и позволяющий проводить энтеральное питание.

Кормление пациентов per os возможно на вторые-третьи сутки, а при наложении швов на стенку пищевода — с 5—7-х суток после операции (предварительно выполняют контрольную рентгенографию пищевода с контрастом). До начала питания пациенты нуждаются в комплексной терапии, направленной на коррекцию водно-электролитных, белковых нарушений.

Антибактериальная терапия целесообразна после экстирпаций и резекций пищевода, а также после операций, сопровождающихся вскрытием просвета пищевода. В послеоперационном периоде применение наркотических анальгетиков требуется обычно только после резекций и экстирпаций пищевода.

Конверсия в эндохирургии пищевода.

При выполнении эндохирургических операций иногда хирургам приходится отказываться от эндохирургического метода и переходить к открытому, традиционному. Этот переход получил название «конверсия».

Показаниями к конверсии являются:

• невозможность выполнения эндоскопической операции в связи с распространенностью патологического процесса или сложностями анатомических взаимоотношений органов;
• осложнения, возникшие во время эндоскопической операции, которые невозможно исправить при помощи эндохирургической техники;
• безуспешность развития операции в течение 30— 40 минут;
• технические неполадки аппаратуры, возникшие во время операции.

Успех видеоэндохирургического лечения больных с заболеваниями пищевода зависит от четкого соблюдения показаний и противопоказаний и своевременного перехода к открытым операциям.

Перспективы развития видеоэндохирургии пищевода.

Внедрение видеоэндоскопической техники в хирургию пищевода открывает новые горизонты в лечении больных этой сложной и разнообразной патологией.

И если при лечении пациентов с доброкачественными заболеваниями пищевода видеоэндохирургия во многих случаях является операцией выбора, то при резекциях и экстирпациях пищевода остается еще много сложных и порой трудноразрешимых проблем.

Решению этих задач будет способствовать создание более совершенных инструментов и сшивающих аппаратов.

При выполнении видеоэндохирургических операций хирург лишен возможности пальпировать ткани. С этой задачей успешно могли бы справиться миниатюрные гибкие ультразвуковые датчики, которые позволят дифференцировать нормальные и патологические ткани.

Внедрение сшивающих аппаратов с изменяющейся геометрией рабочей части значительно облегчит выполнение резекций пищевода и наложение анастомозов в труднодоступных зонах.

Разработка и внедрение роботов и компьютеров сделают видеоэндохирургические операции на пищеводе менее травматичными и опасными и более доступными для хирургов, занимающихся проблемой лечения больных с заболеваниями пищевода.

М.Ф. Черкасов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17298 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14191 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7591 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия