Видеоэндохирургические доступы к пищеводу

04 Декабря в 16:32 4919 0


Широкое внедрение эндоскопической хирургии сделало возможным применение этого метода в лечении заболеваний пищевода. Наилучшие параметры операционного поля при видеоэндохирургических операциях обеспечиваются при расположении троакаров под углом 90° друг к другу.

При нервно-мышечных заболеваниях пищевода в зависимости от типа телосложения пациента, протяженности нижнего пищеводного сфинктера возможно применение левостороннего торакоскопического и лапароскопического доступов.

Из лапароскопического доступа производят также операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, доброкачественных новообразованиях, локализующихся в абдоминальном отделе пищевода, а также при эпифренальных дивертикулах.

Правосторонний торакоскопический доступ применяют при операциях по поводу бифуркационных и эпифренальных дивертикулов, доброкачественных новообразований, локализующихся в грудном отделе, диффузного спазма, при резекциях и экстирпациях пищевода.

Лапароскопический доступ (рис. 1).

Положение больного на спине с приподнятым головным концом на 15°. В брюшную полость вводятся 5 троакаров: I — 10 мм троакар над пупком по срединной линии для лапароскопа 30°, II— 10 мм в левом подреберье по среднеключичной линии для инструментов, III — 5 мм субксифоидально для зажима, диссектора, IV— 10 мм в правом подреберье для ретрактора печени, V — 10 мм в левом подреберье по переднеподмышечной линии для ретрактора желудка.

30.2.jpg

Рис. 1. Лапароскопический доступ

Левосторонний торакоскопический доступ (рис. 2).

Положение больного полубоковое (60°) на правом боку. В левую плевральную полость вводятся 5 троакаров: I — 10 мм троакар в VI — VII межреберье по среднеподмышечной линии для торакоскопа 30°; II — 5 мм троакар в VII межреберье по переднеподмышечной линии для зажима, диссектора, III— 10 мм в V— VI межреберье по переднеподмышечной линии для инструментов (крючок, ножницы, иглодержатель, клипатор), IV— 10 мм в VII межреберье по заднеподмышечной линии для ретрактора легкого, V — в VIII межреберье по переднеподмышечной линии для ретрактора диафрагмы.

30.3.jpg

Рис. 2. Левосторонний торакоскопический доступ

Правосторонний торакоскопический доступ
(рис. 3).

Положение больного лежа на левом боку с наклоном 60° и подложенным валиком. Наркоз — интубационный эндотрахеальный с раздельной интубацией бронхов и выключением во время торакоскопического этапа правого легкого из вентиляции.

В правую плевральную полость вводят 4 троакара: I — 10 мм троакар в V межреберье по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30°, II— 10 мм в III межреберье по среднеключичной линии для ретрактора легкого, III— 5 мм в III — IV межреберье по среднеподмышечной линии, IV — 10 мм в VI межреберье по заднеподмышечной линии.

Иногда необходимо устанавливать пятый дополнительный троакар в VI межреберье по переднеподмышечной линии.

30.4.jpg

30.5.jpg

Рис. 3, 4. Правосторонний торакоскопический доступ

Подобное расположение пациента имеет ряд недостатков: наличие подложенного валика деформирует грудную стенку на неоперируемой стороне и оказывает давление на легкое, спавшееся легкое требует дополнительных мероприятий по его ретракции.

В настоящее время при вышеперечисленных патологических процессах более предпочтительным является следующий способ расположения больного на операционном столе.

Укладка больного под углом 60°, открытым к передней поверхности тела пациента, валик не используется, положение оперирующего хирурга— лицом к передней поверхности тела пациента, положение монитора — напротив оператора, т.е. со стороны задней поверхности тела пациента.

Троакары вводят в следующих точках: I — 10 мм троакар в IV межреберье по переднеподмышечной линии для торакоскопа 30°, II— 10 мм в V межреберье по среднеподмышечной линии, III — 5 мм в III межреберье по заднеподмышечной линии, IV — 10 мм в VI межреберье по переднеподмышечной линии (рис. 4).

Данный способ расположения больного имеет ряд преимуществ: отсутствие валика обеспечивает нормальное расправление легкого на неоперируемой стороне при его вентиляции, угол наклонения оси операционного действия близок к идеальному, значительно увеличивается зона доступности, выключенное из вентиляции легкое практически не мешает выполнению оперативного вмешательства на пищеводе.

Нервно-мышечные заболевания пищевода.

К нервно-мышечным заболеваниям относят кардиоспазм, ахалазию кардии, диффузный эзофагоспазм (синдром Барсони—Тешендорфа) и некоторые другие моторные расстройства, связанные с нарушением иннервации пищевода. Нервно-мышечные заболевания — наиболее часто встречающаяся после рака и рубцовых стриктур патология пищевода.

При ахалазии кардии отмечается отсутствие расслабления нижнего пищеводного сфинктера во время акта глотания. Выключение физиологического рефлекса раскрытия нижнего пищеводного сфинктера приводит к нарушению тонуса и моторики пищевода, что вызывает задержку пищи.

Кардиоспазм — стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях сопровождающееся органическими изменениями его вышележащих отделов.

Этиология и патогенез нервно-мышечных заболеваний пищевода окончательно не выяснены. Существуют теории врожденного спазма, патологических изменений в окружающих органах, инфекционная, рефлекторная, психогенная и др.

В последнее время большое значение в развитии этих заболеваний придается снижению содержания оксида азота, что приводит к нарушениям обмена ионов кальция и передачи нервно-мышечного импульса.

В настоящее время кардиоспазм и ахалазия кардии рассматриваются как два различных патологических процесса, входящих в группу нервно-мышечных заболеваний.

При кардиоспазме наблюдается повышенное давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера, градиент пищеводно-желудочного давления может достигать 20 мм рт. ст. и более при норме 10 ± 3 мм рт. ст. Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная непропульсивная моторика пищевода.

Морфологически находят дегенеративно-дистрофические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени — постганглионарных нейронах ауэрбахова сплетения пищевода.

Считается, что в связи с нарушением центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера становится более чем обычно чувствительной к своему физиологическому регулятору — эндогенному гастрину. Таким образом, при данном варианте течения заболевания наблюдается истинный спазм кардии.

При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно постганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскрытия кардии на глоток. Манометрически находят нормальный или даже сниженный градиент пищеводно-желудочного давления, наблюдается значительное ослабление моторики пищевода.

При ахалазии нет условий для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера к гастрину — сохраняется центральная иннервация.

Необходимо отметить, что нарушение рефлекса раскрытия кардии и моторики пищевода — два параллельных процесса, идущих одновременно.

Согласно наиболее распространенной классификации Б.В. Петровского, различают четыре стадии кардиоспазма: I стадия — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранен, но моторика пищевода усилена и дискоординирована; II стадия — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4—5 см; III стадия — значительное расширение пищевода до б—8 см, задержка в нем жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики; IV стадия — резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи.

При ахалазии кардии и кардиоспазме наблюдаются следующие основные симптомы: дисфагия, регургитация, распирающие боли в груди.

Дисфагия часто носит интермиттирующий характер, может усиливаться при волнении, нередко имеет парадоксальный характер: хорошо проходит твердая пища, жидкость задерживается.

Больные отмечают, что для того, чтобы пища проходила, им приходится запивать ее водой или прибегать к другим приемам, например к повторным глотательным движениям. Регургитация возникает вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания через более или менее значительное время после приема пищи.

Регургитация может наблюдаться во время сна (симптом «мокрой подушки»), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных осложнений. Боль обычно носит распирающий характер, появляется во время или после еды по ходу пищевода, иррадиирует в спину, между лопатками.

Иногда сильный спазм пищевода во время приема пищи может быть расценен как приступ стенокардии.

Основные методы диагностики нервно-мышечных заболеваний пищевода— рентгенологическое, эндоскопическое и манометрическое исследования.

Рентгенологическое исследование позволяет в большинстве случаев правильно поставить диагноз. Характерным рентгенологическим признаком является расширение пищевода в той или иной степени с наличием узкого сегмента в терминальном его отделе (симптом «мышиного хвостика», «перевернутого пламени свечи»).

Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность. Газовый пузырь желудка обычно отсутствует.

При эзофагоскопии в начальных стадиях заболевания каких-либо характерных изменений в пищеводе не выявляют. В далеко зашедших стадиях болезни виден большой зияющий просвет пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пищи.

Слизистая оболочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могут выявляться эрозии, язвы, участки лейкоплакии, изменения нарастают в дистальном направлении. Эндоскоп практически всегда проходит в желудок. Если этого не происходит, следует думать об органическом стенозе (пептическая структура, рак).

Большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний пищевода придается эзофагоманометрии, позволяющей провести окончательную дифференциальную диагностику между ахалазией кардии и кардиоспазмом.

При кардиоспазме градиент пищеводно-желудочного давления больше 20 мм рт. ст, при ахалазии кардии — меньше 20 мм рт. ст., отсутствует рефлекс раскрытия нижнего пищеводного сфинктера на глотание.



Основным методом лечения ахалазии кардии и кардиоспазма в настоящее время является кардиодилатация, которая при повторных проведениях приводит к разрыву рубцовой ткани, парезу в области нижнего пищеводного сфинктера, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давления и обеспечивая восстановление пассивного (за счет силы тяжести) пассажа пищи.

Наиболее часто выполняется пневматическая кардиодилатация. Кардиодилататор состоит из резинового или пластмассового зонда с баллоном, укрепленным на конце, диаметром 25, 35 и 45 мм. Кардиодилатацию проводят под рентгеновским или эндоскопическим контролем, начиная с дилататора диаметром 25 мм с давлением в нем от 180 до 240 мм рт. ст.

Дилатацию обычно выполняют через день, постепенно увеличивая диаметр баллона и повышая давление до 320 мм рт. ст. В среднем курс лечения состоит из 5—б процедур, в некоторых случаях число кардиодилатации приходится увеличивать до 10—12.

Об эффективности кардиодилатации судят по клиническим проявлениям (исчезновение дисфагии) и снижению градиента пищеводно-желудочного давления. Не следует уменьшать градиент давления ниже 7—8 мм рт. ст., так как это может привести к развитию рефлюксэзофагита.

Форсированная пневмокардиодилатация может осложниться надрывами слизистой оболочки пищевода и спровоцировать обострение эзофагита. Самым тяжелым осложнением кардиодилатации является перфорация пищевода (0,5—1%).

Разрыв пищевода служит показанием к экстренной операции, при которой рана ушивается, линия швов укрепляется стенкой желудка по типу неполной фундопликации.

Показаниями к оперативному лечению ахалазии кардии и кардиоспазма являются:

• невозможность проведения кардиодилататора через кардию;
• неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны;
• неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кардиодилатации, неэффективность трех курсов кардиодилатации;
• сочетание с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения;
• функциональная непроходимость кардии на фоне нормального тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, что говорит о сложности данной проблемы.

В настоящее время оптимальной операцией следует считать эзофагокардиомиотомию по Геллеру с неполной фундопликацией.

При IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры, операцией выбора является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой.

В последнее время широкое распространение получили оперативные вмешательства с использованием видеоэндохирургической техники.

Основным видом видеоэндохирургической операции является экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией. Операция может быть выполнена как из торакоскопического, так и из лапароскопического доступов.

Проведенные анатомические исследования выявили, что у лиц долихоморфного типа телосложения, а также у лиц мезоморфного типа телосложения при протяженности нижнего пищеводного сфинктера более 6 см наилучший подход к пищеводу обеспечивается при использовании торакоскопического доступа.

У пациентов брахиморфного и мезоморфного типа телосложения при протяженности нижнего пищеводного сфинктера менее 6 см более предпочтительным является лапароскопический доступ.

При торакоскопическом подходе после введения троакаров в плевральную полость и проведения осмотра пересекают легочную связку, легкое отводят кпереди.

Боковую стенку пищевода визуализируют между перикардом и нисходящей частью грудной аорты, рассекают медиастинальную плевру, мобилизацию пищевода производят только по переднелатеральной его стенке, т.е. непосредственно над линией планируемого рассечения его мышечной оболочки.

Производят эзофагомиотомию на протяжении 6 см. При выполнении миотомии особое внимание необходимо уделять полноте пересечения циркулярных мышечных волокон, чему способствует увеличение объекта оперативного вмешательства, а также интраоперационное применение эзофагогастроскопии.

Выполняют сагиттальную диафрагмотомию, диафрагмальную вену клипируют и пересекают. Миотомический разрез продолжают на кардиальный отдел желудка на протяжении 1,5—2 см (рис. 5).

Наибольшие трудности возникают в области пищеводно-желудочного перехода, т.к. в этом отделе отмечаются выраженные рубцовые изменения мышечного слоя, именно на этом уровне чаще всего происходит повреждение слизистой оболочки.

Рассечение мышечных волокон кардиального отдела часто сопровождается кровотечением из мелких сосудов стенки желудка, для остановки которого обычно достаточно применения биполярной электрокоагуляции или клипирования сосудов.

Дно желудка выводят в плевральную полость и фиксируют к краям мышечного дефекта пищевода отдельными интракорпоральными узловыми швами (фиксация клипсами ненадежна). Отдельными узловыми швами диафрагму фиксируют к желудку. Плевральную полость дренируют через разрез в VII межреберье по заднеподмышечной линии.

В последнее время лапароскопический подход считается более предпочтительным в хирургическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма. Лапароскопический доступ менее травматичен, не требует однолегочной вентиляции и мероприятий, связанных с ретракцией легкого.

Абдоминальный отдел пищевода обычно доступен для манипуляций, а выделение нижнегрудного отдела возможно из лапароскопического доступа даже без использования диафрагмотомии.

30.6.jpg

Рис. 5. Торакоскопическая эзофагокардиомиотомия

Операцию начинают с ревизии органов брюшной полости. Тракция желудка в каудальном направлении должна выполняться мягким зажимом для исключения повреждения серозной оболочки и быть дозированной.

При этом пищевод становится более доступным для манипуляций. Левую долю печени отводят трехлепестковым ретрактором. Не следует пересекать левую треугольную связку, так как излишне мобильная левая доля печени может затруднять выполнение оперативного вмешательства.

Рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода и кардиальный отдел желудка. Диафрагму отслаивают острым и тупым путем, при этом хорошо визуализируются клетчаточные пространства средостения.

С помощью электрохирургического крючка последовательно рассекают вначале продольные, а затем циркулярные мышечные волокна на протяжении б—7 см по пищеводу и 1,5—2 см по желудку (рис. 6).

Этот этап операции очень ответственный, все манипуляции необходимо проводить при хорошей визуализации тканей, чтобы исключить повреждение плевральных листков и перикарда.

Повреждение слизистой оболочки пищевода чаще всего встречается в месте наибольших рубцовых изменений, но обычно не требует конверсии. Дефект слизистой оболочки ушивают отдельными узловыми швами на прямой или лыжеобразной атравматической игле.

После эзофагокардио-миотомии должно быть выполнено закрытие дефекта мышечной оболочки. Для этой цели наиболее часто применяют переднюю фундопликацию по Дору.

По данным большинства исследователей, при хирургическом лечении ахалазии кардии и кардиоспазма фундопликация по Ниссену в различных модификациях не имеет никаких преимуществ перед передней, но технически значительно сложнее.

Фундопликация по Дору не требует пересечения связочного аппарата и коротких сосудов желудка и производится путем подшивания стенки дна желудка к краям разреза мышечной оболочки отдельными узловыми швами с предварительно введенным в просвет пищевода зондом. Брюшную полость дренируют.

30.7.jpg

Рис. 6. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия

В IV стадии заболевания, особенно при рецидивах после оперативных вмешательств, операцией выбора является экстирпация пищевода, которая может быть выполнена из торакоскопического доступа.

Диффузный спазм пищевода, или синдром Барсони—Тешендорфа — заболевание, обусловленное спастическими сокращениями стенки пищевода при сохранении нормальной, как правило, сократительной способности нижнего пищеводного сфинктера.

Выделяют первичный и вторичный эзофагоспазм. Под вторичным понимают эзофагоспазм, развившийся на фоне других заболеваний пищевода.

Ведущими симптомами диффузного спазма пищевода являются дисфагия и боль в грудной клетке. Реже встречаются регургитация, похудание, общая слабость.

Рентгенологически при диффузном эзофагоспазме выявляют «четкообразный», а в других случаях — «штопорообразный» пищевод, задержки в пищеводе контрастного вещества и сужения дистального отдела пищевода не отмечается.

Эндоскопическое исследование не выявляет характерных признаков заболевания. При эзофагоманометрии по всему длиннику пищевода наблюдаются сегментарные непропульсивные сократительные волны, возникающие одновременно на разных уровнях вне зависимости от глотка, цифры градиента пищеводно-желудочного давления нормальные.

Лечение первичного эзофагоспазма консервативное, кардиодилатация не дает выраженного эффекта.

Комплексная консервативная терапия включает в себя назначение антагонистов кальция (нифедепин, коринфар), нитратов, седативных препаратов, витаминотерапии, спазмолитических препаратов (но-шпа, платифиллин, папаверин), физиопроцедур (электрофорез с новокаином, сульфатом магния, хлоридом калия).

При неэффективности консервативного лечения выполняют операцию— эзофагомиотомию на протяжении от уровня дуги аорты до нижнего пищеводного сфинктера (операция Биокка). К оперативному лечению диффузного спазма пищевода прибегают достаточно редко.

Операцию производят из правостороннего торакоскопического доступа в положении больного на левом боку.
После создания пневмоторакса и введения инструментов пересекают легочную связку, отводят правое легкое, визуализируют грудной отдел пищевода.

Рассекают медиастинальную плевру от диафрагмы до непарной вены, затем производят эзофагомиотомию от нижнего пищеводного сфинктера до v. azygos с обязательным полным пересечением как продольных, так и циркулярных мышц под контролем эзофагоскопа (рис. 7). Образовавшийся дефект мышечного слоя пищевода не укрывают. Плевральную полость дренируют.

30.8.jpg

Рис. 7. Эзофагомиотомия

М.Ф. Черкасов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17298 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14191 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7591 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия