Трансхиатальная резекция и экстирпация пищевода с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой. Основные этапы операции

08 Сентября в 13:50 4828 0

Основные этапы операции:

— лапаротомия, ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и дистального отдела пищевода, печени и регионарных лимфатических коллекторов;
— сагиттальная диафрагмотомия и мобилизация пищевода в заднем средостении до верхней апертуры грудной клетки, при раке - лимфаденэктомия из средостения;
— мобилизация желудка, при раке - лимфаденэктомия в брюшной полости в объеме D2;
— формирование желудочного трансплантата;
— мобилизация и пересечение пищевода на шее, удаление его через разрез в диафрагме;
— выведение желудочного трансплантата на шею и анастомозирование его с культей пищевода или глоткой;
— дренирование шейной раны, заднего средостения и брюшной полости, при необходимости - плевральных полостей.

Для более свободных манипуляций в области пищеводного отверстия диафрагмы и в заднем средостении больного укладывают на валик высотой 10—15 см, нижний край которого находится на уровне мечевидного отростка грудины.

После интубации трахеи голову больного поворачивают направо, сразу проводят антисептическую обработку шеи, груди и живота, соответствующим образом отграничивают операционное поле простынями.

Оптимальный доступ для первого этапа операции — широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева.

Разрез начинают на 3 см выше оконечности мечевидного отростка (рис. 139, а, б). Альтернативным является разрез типа «Мерседес». Оба доступа обеспечивают условия для манипуляций на органах верхнего этажа брюшной полости, диафрагме и грудном отделе пищевода.

Экстирпация пищевода с заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой
Рис. 139. Экстирпация пищевода с заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой.
а — укладка больного на операционном столе; б — хирургический доступ (рис. 139—199 — этапы операции).

Специальные инструменты: модифицированные ретракторы реберных дуг Сигала или подобные им ранорасширители, присоединяющиеся к операционному столу и обеспечивающие достаточно широкое операционное поле (рис. 140).


Модифицированные ретракторы — подъемники реберных дуг Сигала (модификация РНЦХ РАМН). Справа вверху — схема установления ретракторов
Рис. 140. Модифицированные ретракторы — подъемники реберных дуг Сигала (модификация РНЦХ РАМН). Справа вверху — схема установления ретракторов.


Необходимы также специальные медиастинальные крючки различных размеров и формы для облегчения мобилизации грудного отдела пищевода; лопатка Савиных для отведения левой доли печени (инструменты желательно оборудовать устройством для локального освещения с фиброволоконной оптикой — рис. 141); длинные зажимы и ножницы, диссекторы различных размеров и формы; специальное устройство, состоящее из двух замыкающихся вокруг пищевода полукольцевидных бранш (рис. 142), для окончательной мобилизации пищевода со стороны шейной раны.

Медиастинальные крючки и зеркало Савиных с системой локального освещения
Рис. 141. Медиастинальные крючки и зеркало Савиных с системой локального освещения.


Диссекторы и устройство для дополнительной мобилизации пищевода со стороны шейной раны конструкции РНЦХ РАМН
Рис. 142. Диссекторы и устройство для дополнительной мобилизации пищевода со стороны шейной раны конструкции РНЦХ РАМН (справа вверху — схема дополнительной мобилизации пищевода со стороны шейной раны).


А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов

Похожие статьи
показать еще