Техника операции трансхиатальной резекции и экстирпации пищевода с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой. Этап - 5

08 Сентября в 15:13 723 0


При раке пищевода такая лимфаденэктомия соответствует объему D3. Для этого капсулу поджелудочной железы надсекают по нижнему ее краю и отделяют острым путем кверху, обнажают левые желудочные сосуды, перевязывают и пересекают их раздельно таким образом, что все лимфоузлы отходят в препарат (рис. 169, а, б). Последовательно обнажают селезеночную артерию, чревный ствол, общую печеночную артерию, аорту на протяжении от поджелудочной железы до диафрагмы. При этом вся клетчатка с лимфоузлами по ходу указанных сосудов должна отойти также в препарат.

Лимфаденэктомия по верхнему краю поджелудочной железы (а, б)
Рис. 169. Лимфаденэктомия по верхнему краю поджелудочной железы (а, б).

Затем препарируют печеночно-дуоденальную связку, удаляя лимфоузлы по ходу собственной печеночной артерии, холедоха и воротной вены. Правую желудочную артерию пересекают и перевязывают ниже привратника у места ее отхождения от собственной печеночной артерии (рис. 170, а, б). Как показали исследования с измерением давления в сосудах желудка при различных условиях, после перевязки правой желудочной артерии кровоснабжение трансплантата улучшается.

Препаровка печеночно-дуоденальной связки (а), перевязка правой желудочной артерии (б).
Рис. 170. Препаровка печеночно-дуоденальной связки (а), перевязка правой желудочной артерии (б).

Удовлетворительного объяснения данному факту нет, но специально поставленные эксперименты убедительно его подтверждают. При необходимости выполняют лимфаденэктомию из-за головки поджелудочной железы. Понятно, что при доброкачественных заболеваниях лимфаденэктомию не делают, но правую желудочную артерию во всех случаях пересекают ниже привратника, что обеспечивает дополнительно его подвижность (рис. 171, а, б). Таким образом, после мобилизации желудка в нужном объеме единственным источником его кровоснабжения остается правая желудочно-сальниковая артерия.

Перевязка правой желудочной артерии у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода (а, б)
Рис. 171. Перевязка правой желудочной артерии у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода (а, б).

Заканчивают мобилизацию желудка перевязкой и пересечением желудочно-диафрагмальной связки в области угла Гиса — здесь, как правило, к дну желудка от левой ножки диафрагмы идет довольно крупная артерия, которая может стать источником внутрибрюшного кровотечения (рис. 172, а, б). Абдоминальный отдел пищевода пересекают с помощью сшивающего аппарата. Оральный конец пищевода прошивают длинной крепкой нитью, которая послужит для его фиксации и удаления (рис. 173, а—в).

Пересечение и перевязка желудочно-диафрагмальной связки


Рис. 172. Пересечение и перевязка желудочно-диафрагмальной связки.
а — препаровка связки; б — наложение на нее Г-образного зажима типа Оверхольта.


Пересечение абдоминального отдела пищевода и прошивание его орального конца длинной нитью (а—в)
Рис. 173. Пересечение абдоминального отдела пищевода и прошивание его орального конца длинной нитью (а—в). Объяснения в тексте.

Мобилизованный желудок выводят из раны на переднюю грудную стенку и расправляют на пеленке. Формирование изоперистальтической трубки из большой кривизны начинают с поперечного рассечения желудка в антральном отделе — на 2,5—3,5 см выше привратника, по направлению от малой к большой кривизне примерно на Vi диаметра (рис. 174, а, б). Образовавшуюся рану растягивают в продольном направлении и ушивают 2 рядами узловых швов (викрил, дексон, 000). Этот прием целесообразно применять при широком антральном отделе (рис. 175, 176). Как показали наши исследования, в подобных случаях можно удлинить трансплантат на 3—4 см. Принципиально важно помнить о том, что чем больше удается удлинить трансплантат с помощью различных приемов, тем значительнее становится избыточная часть, которую можно резецировать во время шейного этапа операции и тем самым улучшить кровоснабжение орального конца желудочного стебля.

Поперечное рассечение желудка в пилорическом отделе (а, б)
Рис. 174. Поперечное рассечение желудка в пилорическом отделе (а, б).

Растягивание образовавшейся раны и послойное ее ушивание в продольном направлении (а, б) (слева вверху — схема (в) ушивания подслизистого слоя)
Рис. 175. Растягивание образовавшейся раны и послойное ее ушивание в продольном направлении (а, б) (слева вверху — схема (в) ушивания подслизистого слоя).

Вид ушитой раны выведенного из брюшной полости желудка (а) и место начата формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны (б).
Рис. 176. Вид ушитой раны выведенного из брюшной полости желудка (а) и место начата формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны (б).

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17229 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14182 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7536 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия