Рис. 151. Мобилизация задней поверхности пищевода (справа вверху — схема положения руки хирурга в заднем средостении).
Рис. 152. Низведение «боковых связок» пищевода (а—г). Объяснения в тексте.
При ожоговых (а иногда и при пептических) стриктурах периэзофагит бывает настолько выраженным, что описанная тупая мануальная диссекция не удается. Пищевод приходится «высекать» ножницами, используя медиастинальные крючки с локальным освещением. Подобные манипуляции требуют большого опыта, поэтому при значительных трудностях мобилизации пищевода (в том числе и при распространенных опухолях) лучше сразу перейти на правостороннюю торакотомию.
После мобилизации передней и задней стенок пищевод за держалку потягивают книзу и влево, правую ножку диафрагмы оттягивают вправо лопаткой Савиных с «клювом», сердце отдавливают кпереди медиастинальным крючком (этот момент требует пристального внимания анестезиолога ввиду возможных нарушений ритма сердца, вплоть до его остановки). Диссектором мобилизуют правую «боковую связку» пищевода, пересекают ее между зажимами и лигируют или прошивают стэиплером (рис. 153). Подобным образом поступают и с левой «боковой связкой». Следует тщательно лигировать ее вблизи аорты, на уровне VIII грудного позвонка, где к пишеводу отходит крупная артерия (рис. 154, а, б).
Рис. 153. Мобилизация пищевода в заднем средостении. Пересечение и перевязка правой «боковой связки» (а, б).
Рис. 154. Продолжение мобилизации пищевода.
а — перевязка сегментарных сосудов пищевода, идущих от аорты: 1 — пищеводная артерия; 2 — аорта.
Рис. 154. Продолжение.
б — последовательная перевязка и пересечение левой «боковой связки» пищевода: 1 — перикард; 2 — левая «боковая связка» с лимфатическими узлами; 3 — медиастинальная плевра.
А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
