Техника операции трансхиатальной резекции и экстирпации пищевода с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой. Этап - 7

08 Сентября в 15:25 1634 0


Накладывая сшивающий аппарат параллельно большой кривизне, желудок растягивают по оси, чтобы избежать укорочения будущего трансплантата. Последовательно продвигая сшивающий аппарат и рассекая желудочную стенку между скрепками, формируют желудочную трубку из всей большой кривизны, включая и фундальную часть желудка.

Наш стэйплер прошивает желудочную стенку двумя рядами скрепок и после удаления шьющей части позволяет использовать лазер, как указано выше, для рассечения желудка точно между скрепками.

Оптимальная ширина желудочной трубки после ее выкраивания и укрытия скрепок серозно-мышечными швами равна 2,5—3,5 см. В трансплантате большего или меньшего диаметра условия для внутристеночного кровообращения значительно хуже. Чтобы создать лучшие условия для интрамурального кровотока, оральный конец трансплантата делают несколько шире.

При каждом последующем накладывании стэйплера следует прошивать конец предыдущего скрепочного шва, чтобы избежать образования сквозных дефектов в желудочной трубке в области стыков швов. Для надежности стыки дополнительно прошивают ручными атравматическими швами. Эти нити не срезают, а используют для растягивания трубки по оси в момент наложения непрерывного серозно-мышечного шва, укрывающего металлические скрепки (викрил, дексон, PDS 000). Проксимальные 5—10 см скрепочного шва укрывают узловыми серозно-мышечными швами, предвидя резекцию этого сегмента во время шейного этапа операции. Нити на верхнем конце трансплантата не срезают: они пригодятся для проведения его на шею (рис. 182, а, б). Пилоромиотомия (рис. 183, а, б) при формировании узкой желудочной трубки допустима, но не обязательна, так как нарушений эвакуации практически никогда не бывает.

Дополнительное прошивание стенки трансплантата в местах стыков скрепочных швов и укрытие скрепок непрерывным серозно-мышечным швом
Рис. 182. Дополнительное прошивание стенки трансплантата в местах стыков скрепочных швов и укрытие скрепок непрерывным серозно-мышечным швом (а). На протяжении проксимальных 5—10 см трубки накладывают узловые серозно-мышечные швы (б).

Пилоромиотомия
Рис. 183. Пилоромиотомия (а, б).

Возможны также и другие варианты формирования трубчатого желудочного трансплантата, в частности и при наличии гастростомы, если только не повреждена сосудистая аркада по большой кривизне.

При узком и длинном желудке с гастростомой в области тела рассекают в поперечном направлении антральный отдел и удаляют кардиальную и субкардиальную части, гастростому ушивают двумя рядами узловых швов в продольном направлении (рис. 184). При широком желудке с гастростомой, наложенной в области тела, стебель выкраивают по краю ушитой в продольном направлении гастростомы. При широком желудке с гастростомой в антральном отделе поперечный разрез делают проксимальнее ушитой в продольном направлении стомы и затем формируют трубчатый стебель. В последнем случае необходима пилоромиотомия для профилактики эвакуаторных расстройств (рис. 185, а—г).

Вариант формирования изоперистальтического трансплантата при узком и длинном желудке с гастростомой
Рис. 184. Вариант формирования изоперистальтического трансплантата при узком и длинном желудке с гастростомой. Линии пересечения пилорического отдела и резекция кардии обозначены пунктиром.

Варианты формирования трансплантата из широкого желудка при наличии гастростомы
Рис. 185. Варианты формирования трансплантата из широкого желудка при наличии гастростомы.
а, б — гастростома в теле желудка; в, г — гастростома в антральном отделе.



Формирование желудочного трансплантата возможно также в случае послеожогового рубцового сморщивания малой кривизны или аналогичного поражения антрального отдела без нарушения эвакуации (рис. 186).

Варианты выкраивания изоперистальтического трансплантата из большой кривизны при ожоговой деформации желудка без стенозирования
Рис. 186. Варианты выкраивания изоперистальтического трансплантата из большой кривизны при ожоговой деформации желудка без стенозирования. а — при ожоге пилорического отдела; б — при ожоге малой кривизны; в — выкраивание трансплантата при язвенной болезни желудка.

Перед началом шейного этапа операции убирают валик из-под поясницы и подкладывают валик под лопатки, голову больного поворачивают направо. Доступ — косой разрез кпереди и параллельно левой грудино-ключично-сосцевидной мышце от уровня перстневидного хряща трахеи до яремной вырезки грудины. В пищевод обязательно вводят толстый (9— 12 мм) зонд. После разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают ножницами поверхностную мышцу шеи и ее фасцию по переднему краю кивательной мышцы. Затем внутренний край кивательной мышцы отводят крючком кнаружи и параллельно ему пересекают ножницами короткие мышцы шеи — m.m. omohyoideus, sternohyoideus, sternothyreoideus.

Кровотечение останавливают диатермокоагуляцией. Разводя в стороны пересеченные мышцы, обнажают щитовидную железу и сосудисто-нервный пучок шеи. Фасцию сосудисто-нервного пучка рассекают ножницами параллельно и кнутри от наружной сонной артерии и внутренней яремной вены, перевязывают верхние щитовидные сосуды. При разведении в стороны щитовидной железы и сосудисто-нервного пучка обнажаются трахея и пищевод. При этом необходимо визуализировать лежащий между ними возвратный нерв (рис. 187). Отводя крючком Фарабефа трахею и возвратный нерв вправо, пищевод выделяют тупым путем браншами ножниц по всему периметру, подводят под него диссектор и берут на держалку.

Этапы доступа к пищеводу на шее (а—г)
Рис. 187. Этапы доступа к пищеводу на шее (а—г). Объяснения в тексте.

Пальцами или с помощью специального инструмента дополнительно мобилизуют верхнегрудной отдел пищевода со стороны шейной раны, зонд из пищевода подтягивают кверху — в глотку (рис. 188). На оральный конец пищевода накладывают Г-образный зажим, каудальный конец прошивают стэйплером (типа УО) вместе с длинной прочной нитью (рис. 189). После пересечения пищевода между зажимом и сшивающим аппаратом нить остается фиксированной к препарату. Пищевод удаляют через разрез в диафрагме (при доброкачественных стриктурах его можно удалить и через шейную рану), желудочный трансплантат привязывают к длинной нити и, помогая рукой, проводят его в заднем средостении на шею.

 Подведение диссектора под шейный отдел пищевода для взятия его на держалку
Рис. 188. Подведение диссектора под шейный отдел пищевода для взятия его на держалку (а); дополнительная мобилизация верхнегрудного отдела пищевода со стороны шейной раны с помощью специального устройства (б).

Пересечение шейного отдела пищевода: предварительно дистальный отрезок пищевода прошивают аппаратом УО-40 вместе с длинной нитью
Рис. 189. Пересечение шейного отдела пищевода: предварительно дистальный отрезок пищевода прошивают аппаратом УО-40 вместе с длинной нитью.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17308 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14193 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7595 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия