Техника операции трансхиатальной резекции и экстирпации пищевода с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой. Этап - 8

08 Сентября в 15:31 863 0


Выведенную на шею желудочную трубку фиксируют по всему периметру 6 швами к предпозвоночной фасции, тканям вокруг трахеи, фасции сосудисто-нервного пучка, нижнемедиальному краю пересеченных коротких мышц шеи (рис. 190, а—г). Этот прием позволяет изолировать шейную рану от заднего средостения на случай возможной несостоятельности эзофагогастроанастомоза, а также «подвесить» трансплантат и устранить натяжение соустья.


Фиксация выведенного на шею трансплантата
Рис. 190. Фиксация выведенного на шею трансплантата.
а — к предпозвоночной фасции; б — к фасции сосудисто-нервного пучка шеи; в — к трахее; г — к мышцам в нижнем углу раны.

Фиксация выведенного на шею трансплантата
Рис. 190. Продолжение

Послеоперационный отек тканей (рис. 191). Оптимальным является двухрядный эзофагогастроанастомоз по типу «конец в конец». Первый ряд — узловые серозно-мышечные швы на заднюю губу анастомоза. После иссечения электроножом избытков пищевода и желудочной трубки накладывают внутренний узловой или непрерывный шов (викрил, дексон, PDS 000). Перед ушиванием передней губы анастомоза в трансплантат через нос под визуальным контролем, помогая инструментами, проводят тонкий зонд для декомпрессии (вслепую во время операции это сделать обычно бывает очень трудно из-за деформации области соустья) (рис. 192, а, б, 193, а—г).

Схема формирования однорядного эзофагогасгроанастомоза (а—г)
Рис. 191. Схема формирования однорядного эзофагогасгроанастомоза (а—г).

Начальный момент формирования двухрядного эзофагогастроанастомоза. а — иссечение избытков трансплантата и пищевода; б — проведение зонда в трансплантат
Рис. 192. Начальный момент формирования двухрядного эзофагогастроанастомоза. а — иссечение избытков трансплантата и пищевода; б — проведение зонда в трансплантат.

Окончание формирования двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза на шее (а—г)
Рис. 193. Окончание формирования двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза на шее (а—г).

Второй ряд швов на передней стенке анастомоза — три «салазочных» шва по Березову, начинающихся и оканчивающихся на желудочной трубке, отступя на 1 см от линии внутреннего шва. Сначала накладывают все швы, а затем затягивают их по очереди, что обеспечивает инвагинацию культи пищевода в желудочную трубку (рис. 194, а, б, 195).

Методика наложения П-образных инвагинационных швов и вид анастомоза в сагиттальном разрезе


Рис. 194. Методика наложения П-образных инвагинационных швов и вид анастомоза в сагиттальном разрезе (а, б).

Законченный инвагинационный эзофагогастроанастомоз «конец в конец»
Рис. 195. Законченный инвагинационный эзофагогастроанастомоз «конец в конец».

При полном удалении пищевода создают фарингогастроанастомоз (как правило, однорядный). Для этого глотку пересекают косо через грушевидный синус, накладывают все швы на заднюю губу анастомоза, а затем поочередно затягивают. После проведения назогастрального зонда ушивают переднюю губу анастомоза (рис. 196, а, б, 197).

Формирование однорядного анастомоза с глоткой, пересеченной косо через грушевидный синус (а, б)
Рис. 196. Формирование однорядного анастомоза с глоткой, пересеченной косо через грушевидный синус (а, б).

Законченный однорядный глоточно-желудочный анастомоз
Рис. 197. Законченный однорядный глоточно-желудочный анастомоз.

В конце операции ставят два двухпросветных силиконовых дренажа в нижний угол шейной раны впереди и позади анастомоза, выводя их на кожу со стороны верхнего утла раны. Мышцы шеи ушивают непрерывным рассасывающимся швом (викрил, дексон, PDS 000) в два слоя — сначала глубокие, а затем поверхностная мышца с ее фасцией (рис. 198, а, б). Через хиатус вводят два дренажа в заднее средостение рядом с трансплантатом и третий — под левый купол диафрагмы.

Ушивание (а) шейной раны и дренирование (б)
Рис. 198. Ушивание (а) шейной раны и дренирование (б).

В случае ранения или резекции одного или обоих медиастинальных плевральных листков дренажи устанавливают в плевральных полостях также через разрез в диафрагме, отдельный дренаж в средостение не вводят (рис. 199, а, б). Дренажи выводят на переднюю брюшную стенку через проколы в подреберьях и после операции проводят постоянную аспирацию из них. Шейные дренажи удаляют обычно через 48 ч, медиастинальные и плевральные дренажи иногда необходимо держать более длительное время, в зависимости от количества отделяемого. Рентгеновский контроль за состоянием органов грудной клетки проводят ежедневно.

Дренирование средостения, плевральных полостей и брюшной полости (а, б)
Рис. 199. Дренирование средостения, плевральных полостей и брюшной полости (а, б). Объяснения в тексте.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17209 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14182 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7524 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия