Техника операции трансхиатальной резекции и экстирпации пищевода с пластикой изоперистальтической желудочной трубкой. Этап - 8

08 Сентября в 15:31 1111 0
Выведенную на шею желудочную трубку фиксируют по всему периметру 6 швами к предпозвоночной фасции, тканям вокруг трахеи, фасции сосудисто-нервного пучка, нижнемедиальному краю пересеченных коротких мышц шеи (рис. 190, а—г). Этот прием позволяет изолировать шейную рану от заднего средостения на случай возможной несостоятельности эзофагогастроанастомоза, а также «подвесить» трансплантат и устранить натяжение соустья.


Фиксация выведенного на шею трансплантата
Рис. 190. Фиксация выведенного на шею трансплантата.
а — к предпозвоночной фасции; б — к фасции сосудисто-нервного пучка шеи; в — к трахее; г — к мышцам в нижнем углу раны.

Фиксация выведенного на шею трансплантата
Рис. 190. Продолжение

Послеоперационный отек тканей (рис. 191). Оптимальным является двухрядный эзофагогастроанастомоз по типу «конец в конец». Первый ряд — узловые серозно-мышечные швы на заднюю губу анастомоза. После иссечения электроножом избытков пищевода и желудочной трубки накладывают внутренний узловой или непрерывный шов (викрил, дексон, PDS 000). Перед ушиванием передней губы анастомоза в трансплантат через нос под визуальным контролем, помогая инструментами, проводят тонкий зонд для декомпрессии (вслепую во время операции это сделать обычно бывает очень трудно из-за деформации области соустья) (рис. 192, а, б, 193, а—г).

Схема формирования однорядного эзофагогасгроанастомоза (а—г)
Рис. 191. Схема формирования однорядного эзофагогасгроанастомоза (а—г).

Начальный момент формирования двухрядного эзофагогастроанастомоза. а — иссечение избытков трансплантата и пищевода; б — проведение зонда в трансплантат
Рис. 192. Начальный момент формирования двухрядного эзофагогастроанастомоза. а — иссечение избытков трансплантата и пищевода; б — проведение зонда в трансплантат.

Окончание формирования двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза на шее (а—г)
Рис. 193. Окончание формирования двухрядного инвагинационного эзофагогастроанастомоза на шее (а—г).

Второй ряд швов на передней стенке анастомоза — три «салазочных» шва по Березову, начинающихся и оканчивающихся на желудочной трубке, отступя на 1 см от линии внутреннего шва. Сначала накладывают все швы, а затем затягивают их по очереди, что обеспечивает инвагинацию культи пищевода в желудочную трубку (рис. 194, а, б, 195).

Методика наложения П-образных инвагинационных швов и вид анастомоза в сагиттальном разрезе

Рис. 194. Методика наложения П-образных инвагинационных швов и вид анастомоза в сагиттальном разрезе (а, б).

Законченный инвагинационный эзофагогастроанастомоз «конец в конец»
Рис. 195. Законченный инвагинационный эзофагогастроанастомоз «конец в конец».

При полном удалении пищевода создают фарингогастроанастомоз (как правило, однорядный). Для этого глотку пересекают косо через грушевидный синус, накладывают все швы на заднюю губу анастомоза, а затем поочередно затягивают. После проведения назогастрального зонда ушивают переднюю губу анастомоза (рис. 196, а, б, 197).

Формирование однорядного анастомоза с глоткой, пересеченной косо через грушевидный синус (а, б)
Рис. 196. Формирование однорядного анастомоза с глоткой, пересеченной косо через грушевидный синус (а, б).

Законченный однорядный глоточно-желудочный анастомоз
Рис. 197. Законченный однорядный глоточно-желудочный анастомоз.

В конце операции ставят два двухпросветных силиконовых дренажа в нижний угол шейной раны впереди и позади анастомоза, выводя их на кожу со стороны верхнего утла раны. Мышцы шеи ушивают непрерывным рассасывающимся швом (викрил, дексон, PDS 000) в два слоя — сначала глубокие, а затем поверхностная мышца с ее фасцией (рис. 198, а, б). Через хиатус вводят два дренажа в заднее средостение рядом с трансплантатом и третий — под левый купол диафрагмы.

Ушивание (а) шейной раны и дренирование (б)
Рис. 198. Ушивание (а) шейной раны и дренирование (б).

В случае ранения или резекции одного или обоих медиастинальных плевральных листков дренажи устанавливают в плевральных полостях также через разрез в диафрагме, отдельный дренаж в средостение не вводят (рис. 199, а, б). Дренажи выводят на переднюю брюшную стенку через проколы в подреберьях и после операции проводят постоянную аспирацию из них. Шейные дренажи удаляют обычно через 48 ч, медиастинальные и плевральные дренажи иногда необходимо держать более длительное время, в зависимости от количества отделяемого. Рентгеновский контроль за состоянием органов грудной клетки проводят ежедневно.

Дренирование средостения, плевральных полостей и брюшной полости (а, б)
Рис. 199. Дренирование средостения, плевральных полостей и брюшной полости (а, б). Объяснения в тексте.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 19799 23
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14903 9
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 9266 7
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще