Шунтирующая суб- и тотальная пластика пищевода толстой кишкой. Техника операции - этап 4

07 Сентября в 21:42 928 0


После экономной резекции по Бильрот-I формируют анастомоз трансплантата с передней стенкой культи желудка. После более обширной резекции, особенно в условиях рубцовой деформации передней стенки культи желудка из-за наличия гастростомы, возможно создание анастомоза трансплантата с двенадцатиперстной кишкой. После обширной резекции по Бильрот-П трансплантат анастомозируют с отводящей петлей тощей кишки. Так же поступают при тотальном ожоге желудка и при сформированной для питания энтеростоме (рис. 100, а—г).

Формирование анастомоза трансплантата в брюшной полости
Рис. 100. Формирование анастомоза трансплантата в брюшной полости.
а — с культей желудка; б — с двенадцатиперстной кишкой; в, г — с отводящей петлей тощей
кишки после обширной резекции желудка по Бильрот-П или концевой еюностомии.

Загрудинно-предфасциальный тоннель начинают формировать, приподнимая острым крючком мечевидный отросток и отсекая ножницами от грудины переднюю часть диафрагмы (рис. 101). С помощью ложек С.С.Юдина возрастающего размера отслаивают от грудины внутригрудную фасцию, постепенно продвигаясь к шее (рис. 102). Не следует пытаться проделать загрудинныи тоннель рукой, так как это часто приводит к повреждению плевральных листков.

Первый этап формирования загрудинно-предфасциального тоннеля — отсечение диафрагмы от задней поверхности грудины
Рис. 101. Первый этап формирования загрудинно-предфасциального тоннеля — отсечение диафрагмы от задней поверхности грудины

Формирование загрудинно-предфасциального тоннеля с помощью ложек С.С.Юдина
Рис. 102. Формирование загрудинно-предфасциального тоннеля с помощью ложек С.С.Юдина (справа вверху — контроль с помощью пальцев положения ложки С.С.Юдина со стороны шейной раны).

Разрезом на шее обнажают пищевод (глотку) и яремную вырезку грудины. На уровне соединения рукоятки и тела грудины фасция с ней сращена особенно плотно, здесь же близко друг к другу подходят плевральные листки. Поэтому следует контролировать положение ложек С.С.Юдина пальцами, введенными за грудину со стороны шейной раны. По мере продвижения ложки кверху ее прижимают пальцами к грудине (рис. 103). После выведения ложки на шею в отверстие на ее конце продевают длинную нить и проводят ее по сформированному тоннелю в брюшную полость. Конец трансплантата фиксируют нитью и выводят его в шейную рану, приподнимая грудину крючком за мечевидный отросток (рис. 104). Во избежание перекручивания трансплантата- в брюшной полости в области верхнего угла лапаротомнои раны его прикрепляют двумя швами к брюшине. Боковые каналы и загрудинный тоннель дренируют, брюшную полость ушивают (рис. 105).

Окончание формирования загрудинно-предфасциального тоннеля со стороны шейной раны
Рис. 103. Окончание формирования загрудинно-предфасциального тоннеля со стороны шейной раны.
I — трахея; 2 — щитовидная железа; 3 — пищевод (слева и справа вверху — этап разделения связки Готмана с помощью ложки С.С.Юдина).

Методика выведения толстокишечного трансплантата на шею
Рис. 104. Методика выведения толстокишечного трансплантата на шею. Объяснения в тексте.

Фиксация толстокишечного трансплантата в брюшной полости
Рис. 105. Фиксация толстокишечного трансплантата в брюшной полости

Толстокишечный трансплантат может быть проведен на шею и в заднем средостении, т.е. в ложе удаленного пищевода (рис. 106). Преимущества подобной операции — более короткий и прямой путь на шею, отсутствие перегибов трансплантата в месте выхода его из брюшной полости и у яремной вырезки грудины. Кроме того, после удаления пищевода трансплантат оказывает некоторое «тампонирующее» действие на заднее средостение, что улучшает гемостаз.

Трансплантат, проведенный на шею в заднем средостении — в ложе удаленного пищевода


Рис. 106. Трансплантат, проведенный на шею в заднем средостении — в ложе удаленного пищевода.
1 — непарная вена; 2 — трансплантат.

Самым предпочтительным способом формирования анастомоза трансплантата с пищеводом на шее является анастомоз «конец в конец» двумя рядами швов (Викрил 000), для профилактики образования «слепого мешка» собственного пищевода пищевод на шее пересекают (вручную или с помощью сшивающего аппарата) и аборальный конец его ушивают наглухо двумя рядами швов (рис. 107, а—г).

Пересечение пищевода на шее с ушиванием его аборального конца (а— в) и с помощью сшивающего аппарата УО-40
Рис. 107. Пересечение пищевода на шее с ушиванием его аборального конца (а— в) и с помощью сшивающего аппарата УО-40 (г).

При несовпадении диаметров пищевода и кишки возможно создание анастомоза «конец в бок», при полной облитерации пищевода ниже шейного отдела — «бок в бок» (рис. 108, а—г). При облитерации всего шейного отдела пищевода (рис. 109, а, б) трансплантат соединяют с грушевидным синусом глотки также анастомозом «бок в бок».

Варианты.формирования анастомоза пищевода (глотки) с трансплантатом на шее
Рис. 108. Варианты.формирования анастомоза пищевода (глотки) с трансплантатом на шее: «конец в конец» (а); «конец в бок» (б); бок в бок» (в, г).

Формирование двух- или однорядного глоточно-толстокишечного анастомоза по типу «бок в бок»
Рис. 109. Формирование двух- или однорядного глоточно-толстокишечного анастомоза по типу «бок в бок» (а, б).

В случае послеожоговой рубцовой стриктуры глотки выполняют пластическую операцию для создания ее задней стенки за счет лоскута, выкроенного из верхнего конца толстокишечного трансплантата несколько большей длины. На шее параллельно кивательной мышце и горизонтальной ветви нижней челюсти делают углообразныи разрез и производят так называемую боковую — подподьязычную фаринготомию, для чего верхний рожок щитовидного хряща пересекают и, потягивая острым однозубым крючком за пластину щитовидного хряща, освобождают заднюю стенку глотки от сращений и выворачивают ее в рану. Глотку вскрывают Г-образным разрезом, разрез же на трансплантате имеет П-образную форму.

Таким образом, из стенки кишки формируется лоскут с основанием, обращенным к глотке. Его отворачивают вправо и фиксируют однорядными узловыми швами к краю разреза глотки сначала по задней стенке, а затем ушивают переднюю стенку (рис. 110, а—г). Подобная операция формирования глотки за счет стенки трансплантата позволяет восстановить в большинстве случаев глотание при сочетанных ожогах пищевода и глотки. Глотание в этих случаях восстанавливается, если вход в искусственный пищевод располагается ниже уровня перстневидного хряща.

Пластика обожженной глотки за счет стенки толстокишечного трансплантата (методика РНЦХ РАМН
Рис. 110. Пластика обожженной глотки за счет стенки толстокишечного трансплантата (методика РНЦХ РАМН).
а — пересечение верхнего рожка щитовидного хряща и подподъязычная фаринготомия; б — иссечение рубцов глотки и выкраивание П-образного лоскута из передней стенки трансплантата; в — подшивание П-образного полнослойного лоскута к здоровым тканям глотки; г — формирование передней стенки новой глотки однорядными узловыми швами.

В противном случае попадание пищи в трахею почти неизбежно, так как надгортанник при таких ожогах, как правило, расплавлен или по крайней мере рубцово изменен. В любом случае больным после такой пластики приходится более или менее длительное время заново учиться глотать, пользуясь для питания и гастростомой.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17274 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14188 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7572 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия