Шунтирующая суб- и тотальная пластика пищевода толстой кишкой. Техника операции - этап 3

07 Сентября в 21:37 1589 0


Из правой половины толстой кишки можно попытаться сформировать и изоперистальтический трансплантат на подвздошно-толсто кишечной артерии, при этом возможно включение в него большего или меньшего участка подвздошной кишки (рис. 93—94).

Выкраивание изоперистальтического трансплантата из участка подвздошной, слепой и части восходящей ободочной кишки на подвздошно-толстокишечной артерии
Рис. 93. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из участка подвздошной, слепой и части восходящей ободочной кишки на подвздошно-толстокишечной артерии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

Выкраивание изоперистальтического трансплантата из подвздошной и слепой кишки на подвздошно-толстокишечной артерии
Рис. 94. Выкраивание изоперистальтического трансплантата из подвздошной и слепой кишки на подвздошно-толстокишечной артерии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

Предназначенные для пересечения толстокишечные сосуды обнажают от брюшины и клетчатки, перевязывают и пересекают раздельно как можно дальше от развилок сосудистых аркад (рис. 95, а, б). Толстую кишку в намеченных для пересечения местах мобилизуют, очищают от жировых подвесков, пересекают с помощью любого стэйплера (этот этап может быть выполнен и без сшивающих аппаратов). Усовершенствованный нами сшивающий аппарат НЖКА-60 (добавлены две простые детали) позволяет после прошивания рассекать кишку между скрепками лучом лазера (рис. 96—97).

Формирование антиперистальтического трансплантата из левой половины толстой кишки
Рис. 95. Формирование антиперистальтического трансплантата из левой половины толстой кишки.
а — рассечение орыжеики перед перевязкой левых толстокишечных сосудов и аркады между ними и первыми сигмовидными сосудами (стрелками указаны места пересечения сосудов); б, в — артерию и вену перевязывают по отдельности.

Усовершенствованный аппарат НЖКА-60
Рис. 96. Усовершенствованный аппарат НЖКА-60 (конструкция РНЦХ РАМН).

Пересечение толстой кишки с помощью усовершенствованного аппарата НЖКА-6
Рис. 97. Пересечение толстой кишки с помощью усовершенствованного аппарата НЖКА-60 (справа внизу — шьющая часть аппарата удалена, кишку пересекают между двумя рядами скрепок лазерным лучом).



После этого восстанавливают проходимость толстой кишки анастомозом «конец в конец». Чтобы избежать натяжения остатков кишки и ее брыжейки, в корне брыжейки тонкой кишки между сосудистыми аркадами формируют отверстие, через которое и проводят правую половину толстой кишки, анастомозируя ее с сигмовидной.

Далее через созданное в малом сальнике отверстие проводят трансплантат, сосудистая ножка которого в результате оказывается позади желудка (или его культи), что предохраняет от повреждения питающие трансплантат сосуды во время возможных последующих лапаротомий. Кологастроанастомоз по типу «конец в бок» накладывают с передней стенкой антрального отдела в поперечном направлении. Поперечный анастомоз обеспечивает антирефлюксный эффект; кроме того, щелочная среда в антральном отделе предотвращает образование пептических язв трансплантата.

При отсутствии гастростомы можно обойтись без нее и провести через трансплантат в двенадцатиперстную или тощую кишку для питания один тонкий зонд, второй зонд проводят в желудок. Во время операции на шее их выводят наружу через нижние носовые ходы (рис. 98, а—г).

Проведение трансплантата и его питающей ножки за культей желудка, формирование толстокишечно-желудочного анастомоза (а, б)
Рис. 98. Проведение трансплантата и его питающей ножки за культей желудка, формирование толстокишечно-желудочного анастомоза (а, б). Проведение в трансплантат зонда для декомпрессии и тонкого катетера в желудок для энтерального питания при отсутствии гастростомы (в). Анастомозирование остатков толстой кишки через окно в корне брыжейки тонкой кишки (г).

У ослабленных больных со стриктурой пищевода и ожоговым стенозом антрального отдела одновременно выполняют (первый этап) экономную резекцию желудка по Бильрот-I, а при полной непроходимости пищевода дополняют ее гастростомией по Витцелю (рис. 99, а—г). Резекция желудка по Бильрот-П у таких больных нежелательна, так как она практически полностью исключает в последующем использование для формирования трансплантата тощей кишки и затрудняет толстокишечную эзофагопластику. При короткой ожоговой стриктуре в области привратника возможна также пилоропластика.

Первый этап операции пластики пищевода у ослабленных больных: экономная резекция желудка по Бильрот-I и гастростомия (а, б) или пилоропластика и гастростомия (в, г)
Рис. 99. Первый этап операции пластики пищевода у ослабленных больных: экономная резекция желудка по Бильрот-I и гастростомия (а, б) или пилоропластика и гастростомия (в, г).

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17292 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14190 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7586 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия