Шунтирующая суб- и тотальная пластика пищевода толстой кишкой. Техника операции - этап 1

07 Сентября в 21:29 941 0


Мягкими сосудистыми зажимами производят пробное пережатие левой ободочной артерии и аркады, соединяющей ее с первой сигмовидной артерией. Отчетливая пульсация коротких сосудов кишки в области проксимального конца планируемого трансплантата говорит о достаточном кровоснабжении. Если пульсация визуально не наблюдается, следует снять сосудистые зажимы и вскоре наложить их вновь. Такая «тренировка» нередко приводит к восстановлению пульсации спазмированных сосудов (рис. 81). Если пульсация все же не восстанавливается, следует пытаться сформировать трансплантат с другим источником кровоснабжения — возможно, из правой половины толстой кишки.

Пробное пережатие левой толстокишечной артерии и аркады, соединяющей ее с первой сигмовидной артерией
Рис. 81. Пробное пережатие левой толстокишечной артерии и аркады, соединяющей ее с первой сигмовидной артерией.

Для формирования антиперистальтического трансплантата необходимой длины можно использовать часть сигмовидной кишки, для чего после пробного пережатия пересекают и 1-ю сигмовидную артерию. Аркаду между средней ободочной и правой ободочной артериями сохраняют; таким образом, правая ободочная артерия служит дополнительным источником кровоснабжения антиперистальтического толстокишечного трансплантата. Участок кишки над этой аркадой (длиной обычно от 5 до 10 см) резецируют для обеспечения большей подвижности и профилактики провисания нижнего конца будущего трансплантата при анастомозировании его с желудком (рис. 82).

Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях
Рис. 82. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях. Пересечены левая толстокишечная и первая сигмовидная артерии. Сегмент кишки, обозначенный двумя стрелками в проекции аркады между средней и правой тол сто кишечными артериями, подлежит резекции.
1 — средняя ободочная артерия; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 — нижняя брыжеечная артерия; 4 — левая ободочная артерия; 5 — первая сигмовидная артерия. Стрелки указывают места пересечения кишки и сосудов.


Данный вариант формирования трансплантата наиболее приемлем по нескольким причинам: левая половина толстой кишки длиннее правой и меньше по диаметру; тип кровоснабжения ее, как правило, магистральный, а не петлевой, как у правой половины; левая половина толстой кишки менее важна для пищеварения. Самым главным преимуществом этого вида эзофагопластики является возможность формирования трансплантата необходимой длины. При этом его позиция (изо- или антиперистальтическая) имеет гораздо меньшее значение, так как пассаж пищи по толстокишечному трансплантату происходит в основном за счет силы тяжести, а не перистальтики.

В случае, если средняя ободочная артерия недостаточно развита, можно расположить трансплантат как изо-, так и антиперистальтически на левой ободочной артерии (рис. 83—84).

Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на левой толстокишечной артерии


Рис. 83. Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на левой толстокишечной артерии.
1 — верхняя брыжеечная артерия; 1 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — левая ободочная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на левой толстокишечной артерии в случае недостаточного диаметра или перерыва Риолановой дуги
Рис. 84. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на левой толстокишечной артерии в случае недостаточного диаметра или перерыва Риолановой дуги.
1 — левая ободочная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

При недостаточно развитых средней и левой ободочной артериях, но сохранной Риолановой дуге можно попытаться сформировать изоперистальтический трансплантат на 1-й сигмовидной артерии. Такую операцию впервые выполнил П.И.Андросов (рис. 85).

Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на первой сигмовидной артерии
Рис. 85. Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на первой сигмовидной артерии.
1 — первая сигмовидная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

В редких случаях наблюдается перерыв сосудистой аркады между левой ободочной и 1-й сигмовидной артериями. Тогда можно попытаться использовать участок основного ствола нижней брыжеечной артерии в качестве сосудистой аркады — нижнюю брыжеечную артерию при этом пересекают выше устья левой ободочной и ниже устья 1-й сигмовидной артерий. Основное условие для этого — сохранение достаточного кровоснабжения дистальных отделов сигмовидной кишки за счет прямокишечных артерий, что определяется также пробным пережатием (рис. 86).

Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях в случае перерыва аркады между левой толстокишечной и первой сигмовидной артериями
Рис. 86. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях в случае перерыва аркады между левой толстокишечной и первой сигмовидной артериями. В качестве аркады между ними использован участок основного ствола нижней брыжеечной артерии (методика РНЦХ РАМН).
1 — участок основного ствола нижней брыжеечной артерии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17298 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14191 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7591 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия