Шунтирующая суб- и тотальная пластика пищевода толстой кишкой. Техника операции - этап 1

07 Сентября в 21:29 1225 0
Мягкими сосудистыми зажимами производят пробное пережатие левой ободочной артерии и аркады, соединяющей ее с первой сигмовидной артерией. Отчетливая пульсация коротких сосудов кишки в области проксимального конца планируемого трансплантата говорит о достаточном кровоснабжении. Если пульсация визуально не наблюдается, следует снять сосудистые зажимы и вскоре наложить их вновь. Такая «тренировка» нередко приводит к восстановлению пульсации спазмированных сосудов (рис. 81). Если пульсация все же не восстанавливается, следует пытаться сформировать трансплантат с другим источником кровоснабжения — возможно, из правой половины толстой кишки.

Пробное пережатие левой толстокишечной артерии и аркады, соединяющей ее с первой сигмовидной артерией
Рис. 81. Пробное пережатие левой толстокишечной артерии и аркады, соединяющей ее с первой сигмовидной артерией.

Для формирования антиперистальтического трансплантата необходимой длины можно использовать часть сигмовидной кишки, для чего после пробного пережатия пересекают и 1-ю сигмовидную артерию. Аркаду между средней ободочной и правой ободочной артериями сохраняют; таким образом, правая ободочная артерия служит дополнительным источником кровоснабжения антиперистальтического толстокишечного трансплантата. Участок кишки над этой аркадой (длиной обычно от 5 до 10 см) резецируют для обеспечения большей подвижности и профилактики провисания нижнего конца будущего трансплантата при анастомозировании его с желудком (рис. 82).

Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях
Рис. 82. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях. Пересечены левая толстокишечная и первая сигмовидная артерии. Сегмент кишки, обозначенный двумя стрелками в проекции аркады между средней и правой тол сто кишечными артериями, подлежит резекции.
1 — средняя ободочная артерия; 2 — верхняя брыжеечная артерия; 3 — нижняя брыжеечная артерия; 4 — левая ободочная артерия; 5 — первая сигмовидная артерия. Стрелки указывают места пересечения кишки и сосудов.


Данный вариант формирования трансплантата наиболее приемлем по нескольким причинам: левая половина толстой кишки длиннее правой и меньше по диаметру; тип кровоснабжения ее, как правило, магистральный, а не петлевой, как у правой половины; левая половина толстой кишки менее важна для пищеварения. Самым главным преимуществом этого вида эзофагопластики является возможность формирования трансплантата необходимой длины. При этом его позиция (изо- или антиперистальтическая) имеет гораздо меньшее значение, так как пассаж пищи по толстокишечному трансплантату происходит в основном за счет силы тяжести, а не перистальтики.

В случае, если средняя ободочная артерия недостаточно развита, можно расположить трансплантат как изо-, так и антиперистальтически на левой ободочной артерии (рис. 83—84).

Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на левой толстокишечной артерии

Рис. 83. Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на левой толстокишечной артерии.
1 — верхняя брыжеечная артерия; 1 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — левая ободочная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на левой толстокишечной артерии в случае недостаточного диаметра или перерыва Риолановой дуги
Рис. 84. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на левой толстокишечной артерии в случае недостаточного диаметра или перерыва Риолановой дуги.
1 — левая ободочная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

При недостаточно развитых средней и левой ободочной артериях, но сохранной Риолановой дуге можно попытаться сформировать изоперистальтический трансплантат на 1-й сигмовидной артерии. Такую операцию впервые выполнил П.И.Андросов (рис. 85).

Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на первой сигмовидной артерии
Рис. 85. Выкраивание изоперистальтического толстокишечного трансплантата на первой сигмовидной артерии.
1 — первая сигмовидная артерия. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

В редких случаях наблюдается перерыв сосудистой аркады между левой ободочной и 1-й сигмовидной артериями. Тогда можно попытаться использовать участок основного ствола нижней брыжеечной артерии в качестве сосудистой аркады — нижнюю брыжеечную артерию при этом пересекают выше устья левой ободочной и ниже устья 1-й сигмовидной артерий. Основное условие для этого — сохранение достаточного кровоснабжения дистальных отделов сигмовидной кишки за счет прямокишечных артерий, что определяется также пробным пережатием (рис. 86).

Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях в случае перерыва аркады между левой толстокишечной и первой сигмовидной артериями
Рис. 86. Выкраивание антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях в случае перерыва аркады между левой толстокишечной и первой сигмовидной артериями. В качестве аркады между ними использован участок основного ствола нижней брыжеечной артерии (методика РНЦХ РАМН).
1 — участок основного ствола нижней брыжеечной артерии. Стрелками указаны места пересечения кишки и сосудов.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01-04-2013 21659 26
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27-09-2013 15103 12
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08-09-2013 9899 8
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще