Рубцовый стеноз пищевода на фоне пептического эзофагита

06 Декабря в 12:46 1948 0


Ведущее место в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, последнее может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличения числа его спонтанных расслаблений, структурных изменений нижнего пищеводного сфинктера, а также в результате автономной дисфункции блуждающих нервов.

В развитии несостоятельности пищеводного сфинктера может играть ведущую роль один из факторов (снижение давления, уменьшение общей длины или протяженности абдоминального отдела) или их комбинация.

Снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, независимо от других факторов, приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; в свою очередь, если протяженность абдоминальной части нижнего пищеводного сфинктера меньше 1 см, то вероятность развития рефлюкса составляет 90%, независимо от величины давления в нем.

Другими причинами возникновения пептического эзофагита могут быть:


• повышение кислотности желудочного содержимого, повышение кислотности физиологических рефлюксов (нормальных по частоте и длительности);
• скользящая грыжа ПОД, особенно на фоне язвенной болезни желудка и ДПК; а состояние после резекции и экстирпации желудка, гастроэнтеростомии;
• длительное стояние зонда и других инородных тел в пищеводе.

Микроорганизмы играют важную роль в развитии гастроэзофагеальной болезни. Эзофагит при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни протекает тяжелее у больных, инфицированных Helicobacter pylori.

Особенности строения слизистой оболочки кардиального отдела желудка таковы, что Helicobacter pylori часто способствует воспалительному процессу в этой области. Нередко желудочные и дуоденальные язвы ассоциированы с Helicobackter pylori и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В самом пищеводе Helicobackter pylori встречается лишь при метаплазии эпителия, т.е. при пищеводе Барретта.

Определенную этиологическую роль в развитии несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера играют вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточная масса тела, курение и злоупотребление алкоголем, причем, по мере повышения крепости алкогольных напитков и утяжеления заболевания, частота выраженных форм эзофагита возрастает.

В ряде случаев рефлюкс-эзофагит заканчивается формированием рубцовой пептической стриктуры пищевода, уровень которой зависит от многих факторов.

Диагностика: ФГЭС, рентгеноскопия, пищеводно-желудочная 24-часовая РН-метрия.

Лечение зависит от причин, вызвавших рефлюкс-эзофагит и рубцовую стриктуру пищевода. При эрозивных формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отсутствии грыжи ПОД проводится следующая терапия.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг или эзомепразол 40 мг — 2 раза в сутки в течение 3— 4 недель. При необходимости показана комбинация с мотилиумом или координаксом (10 мг — 4 раза в день).

При наличии феномена ночного кислотного прорыва на фоне терапии ИПП рекомендован прием ранитидина 150—300 мг на ночь.

У некоторых больных рефлюксная болезнь развивается на фоне желчного рефлюкса. В случае дуодено-гастрального рефлюкса желчные кислоты обычно инактивируются (преципитируются) в кислом желудочном содержимом.



Поэтому желчные кислоты редко оказываются в пищеводе у больных рефлюксной болезнью с высоким уровнем желудочной секреции. При угнетении желудочной секреции большое количество желчных кислот может оказаться в пищеводе, повреждая его слизистую.

В данном случае оказываются эффективными прокинетики, которые нормализуют моторику пищевода и желудка, улучшая антродуоденальную координацию. Однако не стоит забывать об ИПП, которые уменьшают не только кислотность, но и объем желудочного содержимого, а это в свою очередь уменьшает желудочно-пищеводный рефлюкс при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

В гистологических препаратах у больных с пептической стриктурой пищевода отмечались участки фиброза в строме слизистой оболочки, массивная лейкоцитарная инфильтрация в подэпителиальных слоях, грануляционная ткань с фиброзом и гиалинозом в субмукозе.

В другом варианте выявляются отек и диффузная инфильтрация стромы с преобладанием плазматических веретенообразных клеток. После проведения курса ГБО, на фоне консервативной терапии и бужирования, обнаруживается подавление образования соединительной ткани за счет уменьшения коллагеновых волокон.

В них отмечено появление большого количества клеток с вакуолизированными ядрами и пикнотизированной цитоплазмой, исчезновение лейкоцитарной инфильтрации в слизистой, усиление пролиферативной активности эпителия.

В лечении пептической стриктуры пищевода при рефлюкс-эзофагите применяют бужирование пищевода и баллонную дилатацию. Эффект дилатации закрепляется самобужированием с озонированным маслом и консервативной терапией. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы на фоне предшествующей консервативной терапии проводится оперативное лечение.

В настоящее время известно около 100 различных операций, которые выполняются или выполнялись при рефлюкс-эзофагите и пептических стриктурах пищевода.

Стали широко применяться следующие антирефлюксные вмешательства: тотальная фундопликация по Ниссену или Россетти (360°) и парциальные фундопликации по Белей (270°), Тоупе (180°) и Дору (180°). В 1991 году Dallmage представил отчет о первых успешно выполненных лапароскопических фундопликациях по Ниссену, но, по данным отдела гастроэнтерологии, больницы Университета Филадельфии, США, показаниями для лапараскопической манипуляции являются грыжи только до 3 см.

Критериями отказа пациентам в эндовидеоскопической операции по Ниссену являлись высокая барреттовская метаплазия пищевода или наличие больших фиксированых грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

В случае, когда патология пищеводно-желудочного перехода сочетается с желчекаменной болезнью, по данным литературы, рекомендовано проведение симультанных операций.

Таким образом, хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и его осложнений необходимо индивидуализировать в зависимости от разнообразных факторов, большое место среди которых занимает вид предшествующего лечения, особенно хирургического.

Основной и наиболее оптимальной операцией является фундопликация, сочетающаяся с ваготомией. При возможности выполнить органосохраняющее вмешательство операцией выбора при тяжелом рефлюкс-эзофагите (пищевод Баррета) и необратимой пептической стриктуре является экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой или толстой кишкой с одномоментным наложением анастомоза на шее.

Ю.А. Пархисенко, В.В. Булынин
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17255 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14185 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7560 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия