Рубцовый стеноз пищевода на фоне пептического эзофагита

06 Декабря в 12:46 2424 0
Ведущее место в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, последнее может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличения числа его спонтанных расслаблений, структурных изменений нижнего пищеводного сфинктера, а также в результате автономной дисфункции блуждающих нервов.

В развитии несостоятельности пищеводного сфинктера может играть ведущую роль один из факторов (снижение давления, уменьшение общей длины или протяженности абдоминального отдела) или их комбинация.

Снижение давления в области нижнего пищеводного сфинктера, независимо от других факторов, приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; в свою очередь, если протяженность абдоминальной части нижнего пищеводного сфинктера меньше 1 см, то вероятность развития рефлюкса составляет 90%, независимо от величины давления в нем.

Другими причинами возникновения пептического эзофагита могут быть:


• повышение кислотности желудочного содержимого, повышение кислотности физиологических рефлюксов (нормальных по частоте и длительности);
• скользящая грыжа ПОД, особенно на фоне язвенной болезни желудка и ДПК; а состояние после резекции и экстирпации желудка, гастроэнтеростомии;
• длительное стояние зонда и других инородных тел в пищеводе.

Микроорганизмы играют важную роль в развитии гастроэзофагеальной болезни. Эзофагит при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни протекает тяжелее у больных, инфицированных Helicobacter pylori.

Особенности строения слизистой оболочки кардиального отдела желудка таковы, что Helicobacter pylori часто способствует воспалительному процессу в этой области. Нередко желудочные и дуоденальные язвы ассоциированы с Helicobackter pylori и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В самом пищеводе Helicobackter pylori встречается лишь при метаплазии эпителия, т.е. при пищеводе Барретта.

Определенную этиологическую роль в развитии несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера играют вынужденное положение тела с наклоном туловища, избыточная масса тела, курение и злоупотребление алкоголем, причем, по мере повышения крепости алкогольных напитков и утяжеления заболевания, частота выраженных форм эзофагита возрастает.

В ряде случаев рефлюкс-эзофагит заканчивается формированием рубцовой пептической стриктуры пищевода, уровень которой зависит от многих факторов.

Диагностика: ФГЭС, рентгеноскопия, пищеводно-желудочная 24-часовая РН-метрия.

Лечение зависит от причин, вызвавших рефлюкс-эзофагит и рубцовую стриктуру пищевода. При эрозивных формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, отсутствии грыжи ПОД проводится следующая терапия.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, рабепразол 20 мг, пантопразол 40 мг или эзомепразол 40 мг — 2 раза в сутки в течение 3— 4 недель. При необходимости показана комбинация с мотилиумом или координаксом (10 мг — 4 раза в день).

При наличии феномена ночного кислотного прорыва на фоне терапии ИПП рекомендован прием ранитидина 150—300 мг на ночь.

У некоторых больных рефлюксная болезнь развивается на фоне желчного рефлюкса. В случае дуодено-гастрального рефлюкса желчные кислоты обычно инактивируются (преципитируются) в кислом желудочном содержимом.


Поэтому желчные кислоты редко оказываются в пищеводе у больных рефлюксной болезнью с высоким уровнем желудочной секреции. При угнетении желудочной секреции большое количество желчных кислот может оказаться в пищеводе, повреждая его слизистую.

В данном случае оказываются эффективными прокинетики, которые нормализуют моторику пищевода и желудка, улучшая антродуоденальную координацию. Однако не стоит забывать об ИПП, которые уменьшают не только кислотность, но и объем желудочного содержимого, а это в свою очередь уменьшает желудочно-пищеводный рефлюкс при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.

В гистологических препаратах у больных с пептической стриктурой пищевода отмечались участки фиброза в строме слизистой оболочки, массивная лейкоцитарная инфильтрация в подэпителиальных слоях, грануляционная ткань с фиброзом и гиалинозом в субмукозе.

В другом варианте выявляются отек и диффузная инфильтрация стромы с преобладанием плазматических веретенообразных клеток. После проведения курса ГБО, на фоне консервативной терапии и бужирования, обнаруживается подавление образования соединительной ткани за счет уменьшения коллагеновых волокон.

В них отмечено появление большого количества клеток с вакуолизированными ядрами и пикнотизированной цитоплазмой, исчезновение лейкоцитарной инфильтрации в слизистой, усиление пролиферативной активности эпителия.

В лечении пептической стриктуры пищевода при рефлюкс-эзофагите применяют бужирование пищевода и баллонную дилатацию. Эффект дилатации закрепляется самобужированием с озонированным маслом и консервативной терапией. При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы на фоне предшествующей консервативной терапии проводится оперативное лечение.

В настоящее время известно около 100 различных операций, которые выполняются или выполнялись при рефлюкс-эзофагите и пептических стриктурах пищевода.

Стали широко применяться следующие антирефлюксные вмешательства: тотальная фундопликация по Ниссену или Россетти (360°) и парциальные фундопликации по Белей (270°), Тоупе (180°) и Дору (180°). В 1991 году Dallmage представил отчет о первых успешно выполненных лапароскопических фундопликациях по Ниссену, но, по данным отдела гастроэнтерологии, больницы Университета Филадельфии, США, показаниями для лапараскопической манипуляции являются грыжи только до 3 см.

Критериями отказа пациентам в эндовидеоскопической операции по Ниссену являлись высокая барреттовская метаплазия пищевода или наличие больших фиксированых грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

В случае, когда патология пищеводно-желудочного перехода сочетается с желчекаменной болезнью, по данным литературы, рекомендовано проведение симультанных операций.

Таким образом, хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и его осложнений необходимо индивидуализировать в зависимости от разнообразных факторов, большое место среди которых занимает вид предшествующего лечения, особенно хирургического.

Основной и наиболее оптимальной операцией является фундопликация, сочетающаяся с ваготомией. При возможности выполнить органосохраняющее вмешательство операцией выбора при тяжелом рефлюкс-эзофагите (пищевод Баррета) и необратимой пептической стриктуре является экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой или толстой кишкой с одномоментным наложением анастомоза на шее.

Ю.А. Пархисенко, В.В. Булынин
Похожие статьи
  • 01.04.2013 20039 24
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14964 9
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 9377 8
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще