Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов

06 Декабря в 13:02 4408 0


Стриктура анастомоза — наиболее частое органическое заболевание искусственного пищевода. Рубцовый процесс развивается обычно на фоне воспаления и особенно сильно прогрессирует при вторичном заживлении анастомоза при его несостоятельности.

К рубцовым сужениям следует относить случаи, когда нарушение прохождения пищи по пищеводу наступает при ширине соустья, диаметр которого меньше 1/3 просвета пищевода.

Причины возникновения стенозов пищеводных анастомозов весьма разнообразны и зависят от множества факторов, воздействующих на анастомоз после его формирования, к последним можно отнести следующие:

• технические погрешности наложения анастомоза;
• использование шовных материалов, не отвечающих современным требованиям;
• нарушение кровоснабжения анастомозируемых органов;
• ретроградный заброс естественных агрессивных сред организма;
• рост опухоли в зоне анастомоза.

От рубцового сужения соустья следует отличать сужение вследствие дефектов оперативной техники. Это тяжелое осложнение обычно выявляется сразу при первых приемах воды и пищи или в ближайшие сроки после операции.

Уточнить причину этого явления позволяют рентгеноскопия с применением водорастворимого контраста и ФГЭС. Фиброэзофагоскопия позволяет не только диагностировать, но и устранить, чаще всего, причину стеноза анастомоза.

Для формирования пищеводных анастомозов необходимо использовать монофиламентные рассасывающиеся нити. От использования шовных материалов, обладающих фитильными свойствами, надо отказаться.

Зарубежные коллеги часто используют механический аппаратный шов при наложении пищеводных анастомозов. Использование методики однорядных непрерывных шовных анастомозов позволяет избежать стриктур анастомозов.

Замечено, что ишемия зоны анастомоза в ряде случаев ведет к формированию рубцовой стриктуры анастомоза. Заброс желудочного или кишечного содержимого часто вызывает развитие эзофагита и стеноз анастомоза, особенно это бывает после выполнения проксимальных резекций желудка и гастрэктомий при наложении пищеводного анастомоза с петлей тонкой кишки.

В большинстве случаев удается разрешить стриктуры пищеводных анастомозов бужированием под контролем ФГС. После расширения анастомоза до диаметра 1,2—1,4 см мы применяем методику поддерживающего самобужирования с озонированным маслом, что позволяет остановить процесс стенозирования анастомоза в большинстве случаев.

При пептическом эзофагите и стенозе анастомоза необходимо бужирование дополнять лекарственной терапией, улучшающей пассаж пищи в зоне анастомоза (мотилиум, церукал.).

После проксимальной резекции при «кислом» рефлюксе необходимо назначение ингибиторов протонной помпы (омез, ультоп и др.), а с целью предотвращения «ночного кислотного прорыва» — Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин).



Дисфагия у пациентов, оперированных по поводу рака пищевода и кардии, довольно часто бывает за счет продолженного опухолевого роста в зоне анастомоза. Наибольшее число пациентов с проблемами в зоне анастомоза было после проксимальных резекций желудка и нижней трети пищевода.

Из повторно обратившихся после этой операции почти у четверти наблюдалось нарушение пассажа пищи по пищеводу на фоне рецидива заболевания в виде продолженного роста в зоне анастомоза.

После гастрэктомий с резекцией нижней трети пищевода, при операциях Льюиса и трансхиатальной экстирпации пищевода, пластике его желудочной трубкой рубцовый стеноз пищевода наблюдался на фоне рецидива заболевания значительно реже — в каждом десятом случае.

Не всегда опухолевые клетки бывают получены при биопсии зоны стеноза анастомоза при первом же ФГС осмотре. Однако прогрессирующий стеноз анастомоза, особенно появившийся через год и более после операции, заставляет думать о рецидиве заболевания, многократно повторять биопсию и чаще склоняться в пользу повторной операции.

Оперативное лечение пациентов с продолженным ростом опухоли в зоне анастомоза возможно далеко не во всех случаях, т.к. метастатический процесс идет параллельно с ростом опухоли. При рецидиве опухоли пищеводно-желудочного перехода возможно проведение экстирпации культи желудка и резекции анастомоза из левостороннего торакоабдоминального доступа.

Если продолженный рост опухоли не позволяет сделать это, следует произвести экстирпацию или резекцию пищевода с использованием для пластики тонкой или толстой кишки одним из общепринятых методов.

Предлагаем вашему вниманию один из малоизвестных, но удобных и надежных вариантов пластики. Способ пластики пищевода заключается в следующем: доступ к пищеводу и культе желудка, несущей опухоль, осуществляется посредством левосторонней лапароторакофренотомии.

Выделяется желудочно-пищеводный переход, несущий опухоль, выделяются культя желудка и пищевод до верхней апертуры грудной клетки. Через разрез по внутреннему краю левой кивательной мышцы выделяется шейный отдел пищевода.

Мобилизуется пригодный для пластики отдел толстой кишки, производится экстирпация пищевода и культи желудка, толстокишечный трансплантат проводится в заднем средостении и укладывается в ложе удаленного пищевода, проксимальный конец трансплантата соединяется с культей пищевода методом ручного шва.

Дистальный конец трансплантата соединяется с культей двенадцатиперстной кишки по методу «конец в конец» (рис. 1).

31.1.jpg

Рис. 1. Пластика пищевода толстой кишкой (схема)

Ю.А. Пархисенко, В.В. Булынин
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17292 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14190 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7586 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия