Рак пищевода. Классификация рака пищевода

04 Сентября в 13:31 4537 0


Классификация рака пищевода

Для правильного определения показаний к операции и достоверной оценки результатов лечения в нашей стране широко используется классификация рака пищевода, приведенная в инструкции Министерства здравоохранения СССР от 1956 г.

Согласно этой классификации, различают четыре стадии рака пищевода: I стадия — опухоль располагается в пределах слизистой оболочки, метастазов нет; II стадия — опухоль прорастает подслизистый слой и внутренние слои мышечной оболочки, имеются единичные метастазы в ближайших лимфатических узлах; III стадия — опухоль прорастает все слои стенки пищевода и периэзофагеальную клетчатку, имеются регионарные метастазы; IV стадия — опухоль прорастает соседние органы, имеются отдаленные метастазы.

По международной системе TNM стадию опухоли определяют в зависимости от глубины инвазии (Т), вовлечения лимфоузлов (N) и наличия метастазов (М):
Т   — первичная опухоль.
Tis — преинвазивная карцинома.
Т0 — нет проявлений первичной опухоли.
Tj — опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения его просвета. Циркулярного поражения стенок пищевода нет. Внепищеводного распространения опухоли не отмечается.
Tj — опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вызывающая сужение просвета пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищеводного распространения опухоли не отмечается.
Тз  — опухоль распространяется на соседние структуры.
Примечание. Сужение пищевода определяется при проведении рентгенологического исследования, эндоскопически либо клинически.

Внепищеводное распространение рака определяется при клиническом, рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Это может быть:
а) вовлечение возвратного, диафрагмального или симпатического нерва;
б) образование пищеводно-респираторных и других внутренних свищей;
в) переход на трахею или бронхи;
г) обструкция непарной, полунепарной или верхней полой вены;
д) наличие выпота в плевральной полости.
N   — регионарные лимфатические узлы.
No — регионарные лимфатические узлы не определяются;
Nj — подвижные лимфатические узлы на стороне поражения;
Nla — увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов;
Nig — содержат метастазы;
N2 — подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне либо двусторонние; N2a — не содержат метастазов; N26 — содержат метастазы; N3 — фиксированные лимфатические узлы.

Примечание. При расположении опухоли в грудном отделе пищевода, когда нет возможности определить наличие увеличенных лимфатических узлов, должен ставиться индекс NX и, в зависимости от добавочной гистологической информации, — знак минус или плюс (находки во время операции или медиастиноскопии).
М   — отдаленные метастазы.
MQ — нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы; Mj — имеются отдаленные метастазы; М1а— метастазы в отдаленные лимфатические узлы; Mj5~ другие отдаленные метастазы.

Особо выделяют поверхностный рак пищевода — опухоль, распространяющуюся только в пределах слизистого и подслизистого слоев и соответствующую критериям TjS и Tj действующей классификации TNM.

Клиника и диагностика. В клинической картине рака пищевода выделяют местные и общие проявления. К сожалению, как и при многих других локализациях рака, на ранней стадии опухоль чаще всего развивается бессимптомно.

А.А.Русанов, изучив клиническую картину у 780 больных раком пищевода, выяснил, что первыми проявлениями болезни являются дисфагия (у. 73 % больных), боль (у 17,2 %), загрудинный дискомфорт (у 5,2 %), слюнотечение (у 4 %), похудание и слабость (у 2,2 %), регургитация (у 1,9 %), осиплость голоса (у 0,1 %).

Первое проявление рака пищевода — дисфагия, в сущности уже поздний симптом, свидетельствующий о значительном поражении. Только у некоторых больных дисфагия возникает рано, когда при опухоли небольшого размера, не суживающей просвет пищевода, возникает локальный эзофагит, вызывающий рефлекторный эзофагоспазм.

Как правило, при подробном расспросе удается выяснить, что у больного в прошлом уже были эпизоды дисфагии. Однако часто пациенты не придают этому значения, считая, что они всего лишь «подавились» более или менее крупным куском пищи. Обычно это связывается с торопливой едой и вскоре забывается. Лишь повторение дисфагии заставляет больного фиксировать внимание на этом факте и обратиться к врачу.

Характерно постепенное нарастание дисфагии, иногда в течение многих месяцев и даже 1,5—2 лет. Временами проходимость пищевода может улучшаться в связи с распадом опухоли.

Дисфагия проявляется раньше при локализации опухоли в шейном отделе пищевода, при раке нижней трети пищевода этот симптом может возникнуть поздно. У пожилых людей дисфагия в течение длительного времени может появляться эпизодически, что связано с медленным ростом опухоли, расположенной на одной из стенок пищевода. Только когда опухоль прорастает 2/з—3/4 окружности пищевода, дисфагия становится постоянной. Вначале застревает грубая, плохо пережеванная пища, которую приходится запивать водой. В дальнейшем больные вынуждены переходить на полужидкую и жидкую пищу. При раке нижней трети пищевода и при раке кардии с переходом на пищевод дисфагия нередко проявляется уже при значительном распространении опухоли, и больные нередко ощущают задержку пищи в области шейного отдела пищевода, т.е. значительно выше уровня расположения опухоли.

Реже встречаются другие локальные симптомы — боль за грудиной и в спине; чувство дискомфорта или инородного тела в горле, за грудиной; регургитация, гиперсаливация, тошнота, отрыжка, осиплость голоса. Из-за прорастания или метастазирования в область верхнего гортанного нерва нарушается акт глотания, при сохраненной, хотя и не полностью, проходимости пищевода.

Боль при раке пищевода, наблюдающаяся обычно при проглатывании пищи, бывает различной — от очень слабой, граничащей с «неприятными ощущениями», до выраженной; вне еды боль обычно отсутствует. При кардиальном раке с переходом на пищевод боль может возникать после еды, как при язвенной болезни. Медленное развитие рака приводит к значительному расширению пищевода над сужением (иногда как при кардиоспазме III стадии).



Тошнота и отрыжка встречаются довольно часто. Отрыжка долгое время может быть единственным симптомом: раковая инфильтрация стенок физиологической кардии, препятствует процессу полного сокращения. При раке нижней трети пищевода вследствие развивающейся недостаточности кардии наблюдается отрыжка, а у некоторых больных — и изжога.

Осиплость голоса — симптом поражения раковой опухолью или ее метастазами возвратного нерва, указывает на запущенность заболевания.
Похудание, слабость, быстрая утомляемость связаны как с раковой интоксикацией и с белково-энергетической недостаточностью, возникающей из-за нарушения проходимости пищевода при запущенном процессе.

Основная роль в диагностике рака пищевода принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому методам исследования. При начальных стадиях рака рентгенологически выявляется дефект наполнения различной формы на одной из стенок пищевода (рис. 50, а,б). В отличие от доброкачественных опухолей в области дефекта определяется ригидность пищеводной стенки. Следует знать, что если опухоль локализуется только на одной из стенок пищевода, то просвет его в этой области может быть даже несколько расширен. Сужение просвета пищевода наступает при циркулярном поражении органа.

Рак пищевода, а — в области средней трети (прямая проекция); б — на границе средней и нижней третей большая опухоль с признаками изъязвления
Рис. 50. Рак пищевода, а — в области средней трети (прямая проекция); б — на границе средней и нижней третей большая опухоль с признаками изъязвления.

При больших опухолях характерными являются обрыв складок слизистой оболочки в области патологического процесса, неровность и полицикличность контуров пищевода. При экзофитных опухолях на рентгенограммах образование может иметь бугристый вид. Для блюдцеобразной карциномы характерен дефект наполнения в виде овала, вытянутого по длиннику пищевода, нередко с изъязвлением в центре в виде депо бария (рис. 51, а,б). При значительном сужении исследование лучше выполнять с жидкой бариевой взвесью или с водорастворимым контрастным веществом: канал опухоли нередко выглядит эксцентричным, извитым, ригидным, с изъеденными контурами. Выше стеноза пищевод расширен, степень расширения зависит от выраженности стеноза и длительности заболевания. Томограммы в различных проекциях позволяют выявить увеличенные лимфатические узлы средостения. При кардиоэзофагеальном раке нередко наиболее информативные данные получают при исследовании больного в горизонтальном положении.

Рак пищевода. а — в области нижней трети; б — кардиоэзофагеальный рак (прямая проекция)
Рис. 51. Рак пищевода. а — в области нижней трети; б — кардиоэзофагеальный рак (прямая проекция).

Для уточнения степени прорастания опухоли в соседние структуры раньше довольно широко применяли рентгеновское исследование в условиях пневмомедиастинума. В настоящее время с этой целью используют менее инвазивные, но более информативные методы исследования — рентгеновскую компьютерную томографию (рис. 52) и внутрипищеводную ультрасонографию.

Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Рак средней трети пищевода. Резкое циркулярное утолщение стенок органа с сужением просвета
Рис. 52. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Рак средней трети пищевода. Резкое циркулярное утолщение стенок органа с сужением просвета.

Эзофагоскопия показана при малейшем подозрении на рак пищевода; она выявляет локализацию, размер опухоли, ее гистологическую структуру, для чего обязательно берут мазки, проводят эндо- и щеточную биопсию с последующим гистологическим и цитологическим исследованием.

Макроскопически ранние формы рака пищевода при этом виде исследования представляются в виде плотного белесоватого бугорка или, при подслизистом росте, в виде ригидного участка, который определяется надавливанием концом эндоскопа на стенку пищевода. При дальнейшем прогрессировании экзофитной опухоли бывают видны беловатые или розовые массы, нередко имеющие вид цветной капусты. Биопсия в таких случаях всегда эффективна и позволяет подтвердить диагноз. При язвенных и скиррозных формах, когда имеется выраженное локальное воспаление слизистой оболочки, особенно при резком сужении, не всегда удается увидеть опухоль и прицельно выполнить эндобиопсию.

Поэтому иногда биопсию (при отрицательном результате) приходится повторять.При раке среднего и особенно верхнего грудного отдела пищевода показана трахеобронхоскопия для выявления инвазии трахеи и бронхов — это может кардинальным образом повлиять на выбор лечебной тактики.

Трансэзофагеальная ультрасонография является наряду с компьютерной томографией наиболее точным методом определения глубины инвазии опухоли. Она также имеет определенную ценность в выявлении регионарных метастазов.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17242 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14182 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7545 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия