Рак пищевода. Классификация рака пищевода

04 Сентября в 13:31 5623 0

Классификация рака пищевода

Для правильного определения показаний к операции и достоверной оценки результатов лечения в нашей стране широко используется классификация рака пищевода, приведенная в инструкции Министерства здравоохранения СССР от 1956 г.

Согласно этой классификации, различают четыре стадии рака пищевода: I стадия — опухоль располагается в пределах слизистой оболочки, метастазов нет; II стадия — опухоль прорастает подслизистый слой и внутренние слои мышечной оболочки, имеются единичные метастазы в ближайших лимфатических узлах; III стадия — опухоль прорастает все слои стенки пищевода и периэзофагеальную клетчатку, имеются регионарные метастазы; IV стадия — опухоль прорастает соседние органы, имеются отдаленные метастазы.

По международной системе TNM стадию опухоли определяют в зависимости от глубины инвазии (Т), вовлечения лимфоузлов (N) и наличия метастазов (М):
Т   — первичная опухоль.
Tis — преинвазивная карцинома.
Т0 — нет проявлений первичной опухоли.
Tj — опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения его просвета. Циркулярного поражения стенок пищевода нет. Внепищеводного распространения опухоли не отмечается.
Tj — опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вызывающая сужение просвета пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищеводного распространения опухоли не отмечается.
Тз  — опухоль распространяется на соседние структуры.
Примечание. Сужение пищевода определяется при проведении рентгенологического исследования, эндоскопически либо клинически.

Внепищеводное распространение рака определяется при клиническом, рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Это может быть:
а) вовлечение возвратного, диафрагмального или симпатического нерва;
б) образование пищеводно-респираторных и других внутренних свищей;
в) переход на трахею или бронхи;
г) обструкция непарной, полунепарной или верхней полой вены;
д) наличие выпота в плевральной полости.
N   — регионарные лимфатические узлы.
No — регионарные лимфатические узлы не определяются;
Nj — подвижные лимфатические узлы на стороне поражения;
Nla — увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов;
Nig — содержат метастазы;
N2 — подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне либо двусторонние; N2a — не содержат метастазов; N26 — содержат метастазы; N3 — фиксированные лимфатические узлы.

Примечание. При расположении опухоли в грудном отделе пищевода, когда нет возможности определить наличие увеличенных лимфатических узлов, должен ставиться индекс NX и, в зависимости от добавочной гистологической информации, — знак минус или плюс (находки во время операции или медиастиноскопии).
М   — отдаленные метастазы.
MQ — нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы; Mj — имеются отдаленные метастазы; М1а— метастазы в отдаленные лимфатические узлы; Mj5~ другие отдаленные метастазы.

Особо выделяют поверхностный рак пищевода — опухоль, распространяющуюся только в пределах слизистого и подслизистого слоев и соответствующую критериям TjS и Tj действующей классификации TNM.

Клиника и диагностика. В клинической картине рака пищевода выделяют местные и общие проявления. К сожалению, как и при многих других локализациях рака, на ранней стадии опухоль чаще всего развивается бессимптомно.

А.А.Русанов, изучив клиническую картину у 780 больных раком пищевода, выяснил, что первыми проявлениями болезни являются дисфагия (у. 73 % больных), боль (у 17,2 %), загрудинный дискомфорт (у 5,2 %), слюнотечение (у 4 %), похудание и слабость (у 2,2 %), регургитация (у 1,9 %), осиплость голоса (у 0,1 %).

Первое проявление рака пищевода — дисфагия, в сущности уже поздний симптом, свидетельствующий о значительном поражении. Только у некоторых больных дисфагия возникает рано, когда при опухоли небольшого размера, не суживающей просвет пищевода, возникает локальный эзофагит, вызывающий рефлекторный эзофагоспазм.

Как правило, при подробном расспросе удается выяснить, что у больного в прошлом уже были эпизоды дисфагии. Однако часто пациенты не придают этому значения, считая, что они всего лишь «подавились» более или менее крупным куском пищи. Обычно это связывается с торопливой едой и вскоре забывается. Лишь повторение дисфагии заставляет больного фиксировать внимание на этом факте и обратиться к врачу.

Характерно постепенное нарастание дисфагии, иногда в течение многих месяцев и даже 1,5—2 лет. Временами проходимость пищевода может улучшаться в связи с распадом опухоли.

Дисфагия проявляется раньше при локализации опухоли в шейном отделе пищевода, при раке нижней трети пищевода этот симптом может возникнуть поздно. У пожилых людей дисфагия в течение длительного времени может появляться эпизодически, что связано с медленным ростом опухоли, расположенной на одной из стенок пищевода. Только когда опухоль прорастает 2/з—3/4 окружности пищевода, дисфагия становится постоянной. Вначале застревает грубая, плохо пережеванная пища, которую приходится запивать водой. В дальнейшем больные вынуждены переходить на полужидкую и жидкую пищу. При раке нижней трети пищевода и при раке кардии с переходом на пищевод дисфагия нередко проявляется уже при значительном распространении опухоли, и больные нередко ощущают задержку пищи в области шейного отдела пищевода, т.е. значительно выше уровня расположения опухоли.

Реже встречаются другие локальные симптомы — боль за грудиной и в спине; чувство дискомфорта или инородного тела в горле, за грудиной; регургитация, гиперсаливация, тошнота, отрыжка, осиплость голоса. Из-за прорастания или метастазирования в область верхнего гортанного нерва нарушается акт глотания, при сохраненной, хотя и не полностью, проходимости пищевода.

Боль при раке пищевода, наблюдающаяся обычно при проглатывании пищи, бывает различной — от очень слабой, граничащей с «неприятными ощущениями», до выраженной; вне еды боль обычно отсутствует. При кардиальном раке с переходом на пищевод боль может возникать после еды, как при язвенной болезни. Медленное развитие рака приводит к значительному расширению пищевода над сужением (иногда как при кардиоспазме III стадии).


Тошнота и отрыжка встречаются довольно часто. Отрыжка долгое время может быть единственным симптомом: раковая инфильтрация стенок физиологической кардии, препятствует процессу полного сокращения. При раке нижней трети пищевода вследствие развивающейся недостаточности кардии наблюдается отрыжка, а у некоторых больных — и изжога.

Осиплость голоса — симптом поражения раковой опухолью или ее метастазами возвратного нерва, указывает на запущенность заболевания.
Похудание, слабость, быстрая утомляемость связаны как с раковой интоксикацией и с белково-энергетической недостаточностью, возникающей из-за нарушения проходимости пищевода при запущенном процессе.

Основная роль в диагностике рака пищевода принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому методам исследования. При начальных стадиях рака рентгенологически выявляется дефект наполнения различной формы на одной из стенок пищевода (рис. 50, а,б). В отличие от доброкачественных опухолей в области дефекта определяется ригидность пищеводной стенки. Следует знать, что если опухоль локализуется только на одной из стенок пищевода, то просвет его в этой области может быть даже несколько расширен. Сужение просвета пищевода наступает при циркулярном поражении органа.

Рак пищевода, а — в области средней трети (прямая проекция); б — на границе средней и нижней третей большая опухоль с признаками изъязвления
Рис. 50. Рак пищевода, а — в области средней трети (прямая проекция); б — на границе средней и нижней третей большая опухоль с признаками изъязвления.

При больших опухолях характерными являются обрыв складок слизистой оболочки в области патологического процесса, неровность и полицикличность контуров пищевода. При экзофитных опухолях на рентгенограммах образование может иметь бугристый вид. Для блюдцеобразной карциномы характерен дефект наполнения в виде овала, вытянутого по длиннику пищевода, нередко с изъязвлением в центре в виде депо бария (рис. 51, а,б). При значительном сужении исследование лучше выполнять с жидкой бариевой взвесью или с водорастворимым контрастным веществом: канал опухоли нередко выглядит эксцентричным, извитым, ригидным, с изъеденными контурами. Выше стеноза пищевод расширен, степень расширения зависит от выраженности стеноза и длительности заболевания. Томограммы в различных проекциях позволяют выявить увеличенные лимфатические узлы средостения. При кардиоэзофагеальном раке нередко наиболее информативные данные получают при исследовании больного в горизонтальном положении.

Рак пищевода. а — в области нижней трети; б — кардиоэзофагеальный рак (прямая проекция)
Рис. 51. Рак пищевода. а — в области нижней трети; б — кардиоэзофагеальный рак (прямая проекция).

Для уточнения степени прорастания опухоли в соседние структуры раньше довольно широко применяли рентгеновское исследование в условиях пневмомедиастинума. В настоящее время с этой целью используют менее инвазивные, но более информативные методы исследования — рентгеновскую компьютерную томографию (рис. 52) и внутрипищеводную ультрасонографию.

Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Рак средней трети пищевода. Резкое циркулярное утолщение стенок органа с сужением просвета
Рис. 52. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Рак средней трети пищевода. Резкое циркулярное утолщение стенок органа с сужением просвета.

Эзофагоскопия показана при малейшем подозрении на рак пищевода; она выявляет локализацию, размер опухоли, ее гистологическую структуру, для чего обязательно берут мазки, проводят эндо- и щеточную биопсию с последующим гистологическим и цитологическим исследованием.

Макроскопически ранние формы рака пищевода при этом виде исследования представляются в виде плотного белесоватого бугорка или, при подслизистом росте, в виде ригидного участка, который определяется надавливанием концом эндоскопа на стенку пищевода. При дальнейшем прогрессировании экзофитной опухоли бывают видны беловатые или розовые массы, нередко имеющие вид цветной капусты. Биопсия в таких случаях всегда эффективна и позволяет подтвердить диагноз. При язвенных и скиррозных формах, когда имеется выраженное локальное воспаление слизистой оболочки, особенно при резком сужении, не всегда удается увидеть опухоль и прицельно выполнить эндобиопсию.

Поэтому иногда биопсию (при отрицательном результате) приходится повторять.При раке среднего и особенно верхнего грудного отдела пищевода показана трахеобронхоскопия для выявления инвазии трахеи и бронхов — это может кардинальным образом повлиять на выбор лечебной тактики.

Трансэзофагеальная ультрасонография является наряду с компьютерной томографией наиболее точным методом определения глубины инвазии опухоли. Она также имеет определенную ценность в выявлении регионарных метастазов.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 20080 24
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14966 9
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 9389 8
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще