Радикальное хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода

18 Декабря в 21:40 2439 0


Злокачественные опухоли пищевода составляют 1,5—2% всех новообразований человеческого организма. Рак пищевода (РП) в структуре онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта занимает 7-е место, его доля составляет 5—7%. За последние два десятилетия тенденции к снижению заболеваемости РП не отмечено, в России она составляет в среднем 7 случаев на 100 тыс. населения.

В связи с совершенствованием технического обеспечения вмешательств, успехами анестезиологии и реаниматологии тактика лечения РП за последние 10—15 лет существенно изменилась— значительно расширились показания к радикальным и реконструктивным вмешательствам, а многоэтапные операции на пищеводе уступили место одномоментным.

Как альтернатива внутриплевральным резекциям пищевода широко применяется (суб)тотальная эзофагопластика.

Вмешательства на пищеводе относятся к одному из сложнейших разделов хирургии. Их выполнение требует не только знания сложной анатомии этого органа, но и владения современными принципами и приемами оперирования.

Сегодня считаются практически решенными основные технические и тактические аспекты эзофагопластики: выбор трансплантата, пути его проведения, способ формирования пищеводного или глоточного соустья. Современные исследования направлены на оптимизацию и стандартизацию объема радикальных вмешательств при РП.

Дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения больных РП связывают не только с внедрением новых способов его ранней диагностики, например эндоскопической ультрасонографии, но и с разработкой оперативных методик, повышающих радикальность вмешательств, каковой и является расширенная регионарная лимфаденэктомия (ЛАЭ).

История хирургии пищевода.

Хирургия пищевода весьма сложна и интересна, по количеству накопленного опыта являет собой одну из богатейших страниц истории мировой хирургии. Ее родоначальником по праву считается русский хирург И.И. Насилов, разработавший технику дорсальной медиастинотомии и опубликовавший в 1888 г. свою известную работу «Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди».

В 1895 г. итальянский хирург Biondie доложил об иссечении кардиального отдела желудка вместе с нижним отрезком пищевода с прямым эзофагофундоанастомозом у собаки.

В 1896 г. Levy разработал в эксперименте методику шейно-медиастинального туннелирования — выделения пищевода со стороны шеи и через разрез в диафрагме. Этот метод впервые с благоприятным исходом был применен в СССР К.П. Сапожковым в 1929 г.

За рубежом в 1933 г. Turner сообщил о первой успешной экстирпации пищевода из абдоминоцервикального доступа. Дальнейшее внедрение трансхиатальных вмешательств проведено А.Г. Савиных (1949), который выполнял широкую диафрагмотомию и удалял пищевод вплоть до шеи.

В 1900 г. опубликована статья томского хирурга В.Д. Добромыслова, в которой он предложил разработанные в эксперименте чресплевральный доступ к пищеводу и методику его резекции. В 1908 г. Voelcker впервые произвел успешную трансабдоминальную резекцию кардии. В 1913 г. Torek впервые в клинических условиях успешно выполнил удаление грудного отдела пищевода при раке.

Стоит заметить, что способы эзофагопластики создавались практически одновременно с методиками резекций пищевода и развивались в дальнейшем параллельно с ними. На протяжении XX столетия четко прослеживаются четыре основных направления реконструктивной хирургии пищевода, соответствующие используемому пластическому материалу— коже, тонкой и толстой кишке, желудку.

Bircher в 1894 г. создал на передней грудной стенке кожную трубку от шеи до эпигастральной области, дистальный конец которой вшил в желудок. Операция осталась незавершенной, т.к. пациент погиб от прогрессирования опухоли.

Позднее кожная вставка использовалась при недостаточной длине трансплантата. Сегодня от этого вида пластики полностью отказались в связи с частым рубцеванием и малигнизацией кожных фрагментов.

Тонкокишечная эзофагопластика была последовательно разработана тремя известными хирургами — Roux (1907), П.А. Герценом (1907) и С.С. Юдиным (1928) — и с тех пор носит их имя. Эта операция, широко распространенная в 1940—1950-х годах, в настоящее время находит применение лишь в тех случаях, когда для создания нового пищевода невозможно использовать желудок или толстую кишку.

Основными недостатками тонкой кишки являются ее низкая устойчивость к гипоксии, сложность сосудистой архитектоники, исходное наличие избыточных петель, трудоемкость формирования трансплантата.

Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопластику у больной с РП предпринял в 1911 г. Kelling. В 1913 г. успешную пластику пищевода толстой кишкой выполнил Hacker. Разработкой этого вида вмешательств занимались Orsoni, Toupet (1950), П.И. Андросов (1957), Б.А. Петров (1957), В.И. Попов (1957).

В настоящее время колоэзофагопластика достаточно широко распространена. Мы не рассматриваем ее как альтернативу желудочной пластике, а применяем при непригодности желудка или в качестве загрудинного шунта при нерезектабельном РП.

Экспериментальная идея создания антиперистальтической трубки из большой кривизны желудка в виде питательной стомы с основанием в области кардиофундального отдела принадлежит Depage, Beck и Carrel (1905). В 1911 г. Hirsch предложил использовать желудочную трубку для создания искусственного пищевода.

В 1912 г. Jianu и Ю.Я. Гальперин независимо друг от друга предложил и формировать антиперистальтическую трубку из большой кривизны желудка с питанием на левой желудочно-сальниковой артерии. Именное название эта операция приобрела после того, как была усовершенствована Gavriliu (1951) и Heimlich (1955).

Антиперистальтическая желудочная эзофагопластика исключает возможность удаления кардии и малой кривизны желудка, поэтому ее применение ограничено как несоответствующей принципам онкологического радикализма.

В 1920 г. Kirschner предложил создавать пищевод за счет предгрудинного перемещения всего желудка с одномоментным соустьем его дна с шейной частью пищевода. Доработка этой операции произведена Nakaiama (1974). Очевидно, что более перспективной оказалась идея использования расщепленного желудочного лоскута с основанием в антральном отделе, принадлежащая Rutkowski (1923).

Тремя десятилетиями позже Lortat-Jacob (1949) поместил эту трубку в заднее средостение и соединил с резецированным пищеводом. Boerema (1951) доказал возможность формирования соустья между желудочным трансплантатом и собственным пищеводом на любом уровне вплоть до глотки. Но тогда эта операция широкого распространения не получила из-за отсутствия сшивающих аппаратов и необходимости накладывать большое количество ручных швов.

Значительной вехой в развитии желудочной эзофагопластики явилось внедрение трансторакальных резекций пищевода. Последовательно Ohsawa (1933), Garlock (1937) и Sweet (1942) выполнили многочисленные успешные резекции грудного отдела пищевода из левостороннего чресплеврального доступа с одномоментной эзофагогастростомией.

В 1946 г. Lewis по поводу РП произвел успешную серию резекций комбинированным доступом — из лапаротомии и правосторонней торакотомии. McManus в 1950 г. предложил выполнять эту операцию одномоментно.

Совершенствование способов одномоментных резекций пищевода в 1950-е годы неразрывно связано с именами представителей российской школы хирургов: А.А. Русанова, С.С. Юдина, Б.В. Петровского, П.И. Андросова, А.Г. Савиных, Е.Л. Березова.

В России первую успешную резекцию кардии и нижней трети пищевода с одномоментным наложением внутриплеврального пищеводно-желудочного соустья выполнил Б.В. Петровский в 1946 г. В.И. Казанский первым среди отечественных хирургов в 1945 г. успешно экстирпировал пищевод по Добромыслову—Тореку.

Развитие желудочной эзофагопластики в I960—1970-е гг. продолжено трудами многих отечественных и зарубежных хирургов: В.И. Попова и В.И. Филина (1965); Э.Н. Ванцяна и O.K. Скобелкина (1975); Matsumoto (1965); Kakegawa (1973); Akiyama (1974), доказавших на практике возможность одномоментного пластического замещения пищевода после его (суб)тотальной резекции.

Применение в 1940—1960 гг. травматичных вмешательств при РП ознаменовалось высокой летальностью, достигавшей 30—40%, и низкой пятилетней выживаемостью — 6—8%. Объяснимо внимание хирургов к таким малотравматичным вмешательствам, как трансхиатальная эзофагэктомия, дающим неплохие непосредственные результаты.

Законченный вариант экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой явился логическим завершением предложенных ранее методик Kirschner—Nakaiama и Rutkowsky— Boerema.

Он был технически доработан и внедрен в отечественную клиническую практику B.C. Сильвестровым и А.Ф. Черноусовым в конце 1970-х начале 1980-х гг. Наибольшим опытом применения данного вмешательства за рубежом обладали Stelzner (1981) и Oringer (1983).

История хирургии пищевода неразрывно связана с историей ЛАЭ, т.е. методики удаления регионарных лимфоузлов. В 1894 г. Halsted сообщил о первых положительных результатах радикальной мастэктомии с удалением подмышечных и надключичных лимфоузлов. Miles в 1908 г. впервые предложил выполнять ЛАЭ в хирургии органов брюшной полости: при брюшно-промежност-ной экстирпации прямой кишки.

Еще в 1916 г. Moynihan утверждал, что точное знание лимфатической системы органов является основой оперативного лечения опухолей и во многом определяет его успех. Некоторых больных с метастазами удавалось излечить путем хирургического удаления пораженных лимфоузлов.

О первом таком больном, благополучно перенесшем одномоментную эзофагэктомию с эзофагогастроанастомозом, доложили Adams и Phemister в 1938 г. Пациент прожил более 15 лет.

С момента основания Японского общества по изучению болезней пищевода (JSED) в 1965 г. и публикации в 1969 г. «Руководства по клиническому и патологическому изучению рака пищевода» ЛАЭ при эзофагэктомии стала применяться в Японии.

В других странах эта методика вплоть до середины 80-х гг. не была широко распространена, что объяснялось ее технической сложностью и угрозой тяжелых послеоперационных осложнений. Но Nakayama (1962) и Logan (1963) уже тогда отстаивали важность медиастинальной и чревной ЛАЭ при РП. Logan впервые сообщил о выполнении резекции «en bloc» при дистальном РП и кардии. Он достиг пятилетней выживаемости 16% при высокой послеоперационной летальности — 21%.

В конце 1970-х гг. широкое распространение сначала в Японии, а затем в США и в странах Западной Европы получили различные методики расширенных хирургических вмешательств при РП, включающих ЛАЭ. Тогда же, поданным JSED, резектабельность достигла 68%, а летальность снизилась до 6,8%, при возросшей до 26% пятилетней выживаемости.

Только с начала 1980-х гг. в европейских клиниках стали улучшаться результаты хирургического лечения РП, что выражалось в снижении послеоперационной летальности с 29 до 13% и повышении пятилетней выживаемости с 4 до 20%. Положительную роль в этом процессе сыграла дальнейшая разработка Skinner (1983,1991) приемов трансторакальной резекции пищевода «en bloc».



Эта методика предполагала иссечение клетчатки средостения единым блоком с пораженным пищеводом. Таким образом ликвидировались не только пораженные лимфоузлы, но и периэзофагеальные ткани с микроскопическими опухолевыми эмболами. Технические приемы этой операции легли в основу современной методики медиастинальной ЛАЭ.

В 1976 г. Kinoshita сообщил о значении лимфоузлов вдоль возвратных нервов и области шейно-грудного перехода как зоны интенсивного метастазирования. Основополагающей работой по методике ЛАЭ явилась публикация Akiyama (1981) «Принципы хирургического лечения рака пищевода», в которой были описаны приемы двухзональной (торакоабдоминальной) ЛАЭ, выполнявшейся авторами с 1973 г.

Был четко определен стандартный объем ЛАЭ в животе и доказано улучшение выживаемости после ее выполнения.

В период с 1962 по 1981 г. в Японии рутинной процедурой являлось удаление вместе с пищеводом средних и нижних медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов. Пятилетняя выживаемость достигала 20%. В 1982 г., после изучения данных лимфосцинтиграфии пищевода и характера рецидивов, зона ЛАЭ была расширена и на верхнее средостение.

Sannohe в 1981 г. сообщил о первых результатах трехзональной (цервикоторакоаб-доминальной) ЛАЭ, выполняемой им в течение 5 лет. Эта публикация поменяла взгляд на шейное метастазирование как на отдаленное и неизбежно приводящее к фатальному исходу. С этого момента шейная ЛАЭ стала применяться как стандартная методика.

Так, Nashimaki выполняет трехзональную ЛАЭ при РП с 1982 г., Isono и Koide — с 1983 г., Akiyama — с 1984 г., Ando — с 1986 г. Среди европейских ученых расширенную ЛАЭ практикуют Lerut (1991), Collard (1995), Fraunberger (1996), Meyer (1996), Altorki и Skinner (1997), Jakab (1997).

Более чем 20-летний опыт использования методики ЛАЭ в Японии свидетельствует, что при раннем выявлении опухоли с последующей радикальной операцией пятилетняя выживаемость достигает 70—80%.

Тем не менее методика широкой ЛАЭ имеет своих оппонентов, указывающих на ее высокую трудоемкость и травматичность, а также бесперспективность в плане продления жизни пациентов (Orringer, 1993). Дискуссия по этому вопросу не утратила своей актуальности и сейчас.

Патогенез рака пищевода.

Этиология.

Мужчины болеют РП чаще женщин в соотношении 5 :1. Помимо известных факторов риска РП, таких, как наследственность, возраст старше 50 лет, особенности питания (острая, горячая и грубая пища), вредные привычки (курение, алкоголь), хронические заболевания пищевода (ожоговые и пептические рубцовые стриктуры, кардиоспазм, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы), особое внимание уделяют патологическому состоянию, именуемому «пищеводом Барретта».

Сегодня под пищеводом Барретта понимают приобретенное состояние, являющееся осложнением рефлюкс-эзофагита и развивающееся в результате замещения разрушенного плоского эпителия нижней части пищевода специализированным цилиндрическим эпителием.

Специализированный цилиндрический эпителий представляет собой морфологический субстрат пищевода Барретта и является результатом метаплазии субмукозных стволовых клеток в пищеводе, которые трансформируются в цилиндрические клетки после выраженного повреждения слизистой.

Пищевод Барретта, в отличие от других доброкачественных осложнений рефлюкс-эзофагита, имеет иной прогноз. Трансформация цилиндрического эпителия в рак представляет собой единый неопластический процесс, последовательно проходящий стадии метаплазии, дисплазии и аденокарциномы. По разным данным, частота развития аденокарциномы на фоне пищевода Барретта возрастает в 30—125 раз.

Современная классификация.

Стадирование РП в настоящее время проводится в соответствии с действующими патологоанатомическим и клиническим вариантами TNM-классификации Международного противоракового союза (UICC) от 1989 г.

Современная техническая оснащенность ведущих клиник позволяет на диагностическом этапе дифференцировать «ранний» и «поздний» РП на основании критерия местной распространенности опухолевого процесса— глубины инвазии— и определять адекватную тактику хирургического лечения.

Ранним считают внутрислизистый РП, который во всей группе оперированных нами больных был выявлен только в 1% случаев. Опухоли, выходящие за пределы слизистой, относят к позднему РП. Так, у 99% наших больных диагностирован поздний рак, причем у 1/3 из них опухоль распространялась за пределы пищевода и прорастала в соседние органы и структуры (III—IV стадия).

Сегодня назрела необходимость пересмотра действующей TNM-классификации РП. Мы разделяем мнение зарубежных коллег, что глубокие шейные лимфоузлы следует считать регионарными для грудного отдела пищевода, так же как чревные, входящие сегодня в М-компонент.

Основанием этому служит одинаковая выживаемость пациентов с метастатическим поражением данных узлов и без такового после радикального вмешательства с трехзональной ЛАЭ. Хотя прогноз при поражении шейных и глубоких забрюшинных узлов остается неблагоприятным.

Неясно, может ли считаться радикальной операция, выполненная по поводу РП с М-компонентом, и показана ли она вообще в таком случае? На самом деле, отдаленное метастазирование не всегда считают противопоказанием к проведению радикального вмешательства.

Операция, дополненная расширенной регионарной ЛАЭ с удалением пораженных чревных узлов, может соответствовать всем критериям радикальности. Поэтому на практике перигастральные и чревные лимфатические коллекторы мы рассматриваем как регионарные для грудного отдела пищевода.

Канцерогенез (локализация, распространенность, гистологическое строение, метастазирование).

У подавляющего большинства больных (80%) опухоли локализуются в средне- и нижнегрудном отделах пищевода. Частота шейного РП не превышает 10—15%. В 5—8% случае опухоли переходят на кардиальный отдел и малую кривизну желудка.

В 90% случаев — это плоскоклеточный рак различных степеней дифференцировки, в 57о— аденокарцинома, располагающаяся как правило в нижней трети пищевода. Редко находят диморфные опухоли, лейомиосаркомы, лимфомы.

Заслуживает внимания классификация морфологических типов (форм) РП (Akiyama, 1992), имеющих прогностическое значение: I тип— экзофитный; II тип — изъязвление с ровными краями; III тип — изъязвление с неровными краями; IV тип — поверхностный; V тип — эндофитный; VI тип — эндофитное образование.

Кроме того, выделяют солитарный РП — в виде единичного I опухолевого очага и мультифокальный рак, представленный несколькими первичными фокусами опухолевого роста.

Отдаленные метастазы поражают печень (32%), легкие (21%) и кости (8%).

Общая частота лимфогенного метастазирования РП колеблется в интервале от 34 до 85%. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов при РП — основной прогностический фактор, оказывающий большее влияние на отдаленные результаты лечения, чем протяженность опухоли или глубина инвазии стенки органа.

Выделяют три анатомических региона лимфооттока пищевода — цервикальный, медиастинальный и абдоминальный. Под регионарными лимфоузлами понимают группу узлов, в которые наряду с прямым лимфооттоком происходит прямое лимфогенное метастазирование опухоли.

Метастазы в абдоминальных лимфоузлах при РП обнаруживаются с частотой 40—50%, в медиастинальных — 60—65%, в шейных — 25—30%.

Особенность лимфатической системы пищевода состоит в том, что в подслизистом и адвентициальном слоях органа располагаются крупные лимфатические коллекторы, обеспечивающие преобладание продольного лимфооттока над сегментарным. Отсюда раннее, активное и часто интрамуральное (до 30%) метастазирование РП.

Частоту лимфогенного метастазирования в большей степени определяет не размер опухоли, а глубина инвазии стенки пищевода. По мере прорастания стенки органа частота поражения регионарных лимфоузлов растет.

Лишь при внутриэпителиальном РП не находят метастазов, но при врастании опухоли в слизистый и подслизистый слои лимфоузлы вовлекаются в 14 и 58% случаев соответственно.

Несмотря на то что лимфогенное метастазирование у пациентов с подслизистым распространением РП представляет собой раннюю фазу опухолевой диссеминации, экстрамедиастинальные узлы живота и шеи поражаются при этом достаточно часто.

При изучении лимфогенного метастазирования РП появление отсевов зарегистрировано уже при опухолях, врастающих в собственную мышечную пластинку слизистой оболочки.

Основная направленность и интенсивность метастазирования детерминирована локализацией первичного очага.

Тем не менее специальные исследования показали, что регионы лимфооттока едины для всего пищевода и могут вовлекаться при любой локализации опухоли, т.е. отсутствует последовательность и избирательность их поражения.

При раке нижнегрудного отдела пищевода метастазы в лимфоузлах шеи выявляются в 15—20% наблюдений.

Парадоксальный характер лимфогенной диссеминации РП состоит в преимущественном поражении не ближайших к первичному очагу узлов, а удаленных от него. Свидетельством тому является высокая частота «прыгающего» метастазирования, достигающая 30%.

Поэтому нет порядкового разделения регионарных лимфоузлов по мере их удаления от основного очага, как при раке желудка. В настоящее время во многих клиниках мира при РП используют классификацию регионарных и отдаленных групп лимфоузлов, принятую 3SED (1978).

Алгоритм диагностики рака пищевода.

Стандартный алгоритм инструментальной диагностики РП включает:

• полипозиционную рентгенографию пищевода с двойным контрастированием;

• эзофагоскопию с «Lugol-spray» — методом и биопсией, которая позволяет при наличии повреждения слизистой поставить правильный диагноз в 100% случаев;

• УЗИ брюшной полости (с целью визуализации очагового поражения печени, абдоминальных лимфоузлов, асцита).

При поражении грудного отдела пищевода на уровне бифуркации трахеи и выше показана бронхоскопия с целью исключения инвазии трахеобронхиального дерева.

В ряде случаев полезная информация о распространенности РП может быть получена при компьютерной томографии, которая выявляет медиастинальную инфильтрацию и поражение лимфоузлов в 66—80% случаев.

Весьма перспективным представляется внедрение в клиническую практику эндоскопической ультрасонографии, представляющей собой внутрипросветное УЗИ стенки пищевода при помощи специального датчика, закрепленного на эндоскопе.

Эта диагностическая методика широко распространена за рубежом и позволяет точно определять глубину инвазии стенки в 83—86% и поражение медиастинальных лимфоузлов в 60—76% случаев.

А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17292 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14190 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7586 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия