Радикальное хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода

18 Декабря в 21:40 2763 0
Злокачественные опухоли пищевода составляют 1,5—2% всех новообразований человеческого организма. Рак пищевода (РП) в структуре онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта занимает 7-е место, его доля составляет 5—7%. За последние два десятилетия тенденции к снижению заболеваемости РП не отмечено, в России она составляет в среднем 7 случаев на 100 тыс. населения.

В связи с совершенствованием технического обеспечения вмешательств, успехами анестезиологии и реаниматологии тактика лечения РП за последние 10—15 лет существенно изменилась— значительно расширились показания к радикальным и реконструктивным вмешательствам, а многоэтапные операции на пищеводе уступили место одномоментным.

Как альтернатива внутриплевральным резекциям пищевода широко применяется (суб)тотальная эзофагопластика.

Вмешательства на пищеводе относятся к одному из сложнейших разделов хирургии. Их выполнение требует не только знания сложной анатомии этого органа, но и владения современными принципами и приемами оперирования.

Сегодня считаются практически решенными основные технические и тактические аспекты эзофагопластики: выбор трансплантата, пути его проведения, способ формирования пищеводного или глоточного соустья. Современные исследования направлены на оптимизацию и стандартизацию объема радикальных вмешательств при РП.

Дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения больных РП связывают не только с внедрением новых способов его ранней диагностики, например эндоскопической ультрасонографии, но и с разработкой оперативных методик, повышающих радикальность вмешательств, каковой и является расширенная регионарная лимфаденэктомия (ЛАЭ).

История хирургии пищевода.

Хирургия пищевода весьма сложна и интересна, по количеству накопленного опыта являет собой одну из богатейших страниц истории мировой хирургии. Ее родоначальником по праву считается русский хирург И.И. Насилов, разработавший технику дорсальной медиастинотомии и опубликовавший в 1888 г. свою известную работу «Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди».

В 1895 г. итальянский хирург Biondie доложил об иссечении кардиального отдела желудка вместе с нижним отрезком пищевода с прямым эзофагофундоанастомозом у собаки.

В 1896 г. Levy разработал в эксперименте методику шейно-медиастинального туннелирования — выделения пищевода со стороны шеи и через разрез в диафрагме. Этот метод впервые с благоприятным исходом был применен в СССР К.П. Сапожковым в 1929 г.

За рубежом в 1933 г. Turner сообщил о первой успешной экстирпации пищевода из абдоминоцервикального доступа. Дальнейшее внедрение трансхиатальных вмешательств проведено А.Г. Савиных (1949), который выполнял широкую диафрагмотомию и удалял пищевод вплоть до шеи.

В 1900 г. опубликована статья томского хирурга В.Д. Добромыслова, в которой он предложил разработанные в эксперименте чресплевральный доступ к пищеводу и методику его резекции. В 1908 г. Voelcker впервые произвел успешную трансабдоминальную резекцию кардии. В 1913 г. Torek впервые в клинических условиях успешно выполнил удаление грудного отдела пищевода при раке.

Стоит заметить, что способы эзофагопластики создавались практически одновременно с методиками резекций пищевода и развивались в дальнейшем параллельно с ними. На протяжении XX столетия четко прослеживаются четыре основных направления реконструктивной хирургии пищевода, соответствующие используемому пластическому материалу— коже, тонкой и толстой кишке, желудку.

Bircher в 1894 г. создал на передней грудной стенке кожную трубку от шеи до эпигастральной области, дистальный конец которой вшил в желудок. Операция осталась незавершенной, т.к. пациент погиб от прогрессирования опухоли.

Позднее кожная вставка использовалась при недостаточной длине трансплантата. Сегодня от этого вида пластики полностью отказались в связи с частым рубцеванием и малигнизацией кожных фрагментов.

Тонкокишечная эзофагопластика была последовательно разработана тремя известными хирургами — Roux (1907), П.А. Герценом (1907) и С.С. Юдиным (1928) — и с тех пор носит их имя. Эта операция, широко распространенная в 1940—1950-х годах, в настоящее время находит применение лишь в тех случаях, когда для создания нового пищевода невозможно использовать желудок или толстую кишку.

Основными недостатками тонкой кишки являются ее низкая устойчивость к гипоксии, сложность сосудистой архитектоники, исходное наличие избыточных петель, трудоемкость формирования трансплантата.

Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопластику у больной с РП предпринял в 1911 г. Kelling. В 1913 г. успешную пластику пищевода толстой кишкой выполнил Hacker. Разработкой этого вида вмешательств занимались Orsoni, Toupet (1950), П.И. Андросов (1957), Б.А. Петров (1957), В.И. Попов (1957).

В настоящее время колоэзофагопластика достаточно широко распространена. Мы не рассматриваем ее как альтернативу желудочной пластике, а применяем при непригодности желудка или в качестве загрудинного шунта при нерезектабельном РП.

Экспериментальная идея создания антиперистальтической трубки из большой кривизны желудка в виде питательной стомы с основанием в области кардиофундального отдела принадлежит Depage, Beck и Carrel (1905). В 1911 г. Hirsch предложил использовать желудочную трубку для создания искусственного пищевода.

В 1912 г. Jianu и Ю.Я. Гальперин независимо друг от друга предложил и формировать антиперистальтическую трубку из большой кривизны желудка с питанием на левой желудочно-сальниковой артерии. Именное название эта операция приобрела после того, как была усовершенствована Gavriliu (1951) и Heimlich (1955).

Антиперистальтическая желудочная эзофагопластика исключает возможность удаления кардии и малой кривизны желудка, поэтому ее применение ограничено как несоответствующей принципам онкологического радикализма.

В 1920 г. Kirschner предложил создавать пищевод за счет предгрудинного перемещения всего желудка с одномоментным соустьем его дна с шейной частью пищевода. Доработка этой операции произведена Nakaiama (1974). Очевидно, что более перспективной оказалась идея использования расщепленного желудочного лоскута с основанием в антральном отделе, принадлежащая Rutkowski (1923).

Тремя десятилетиями позже Lortat-Jacob (1949) поместил эту трубку в заднее средостение и соединил с резецированным пищеводом. Boerema (1951) доказал возможность формирования соустья между желудочным трансплантатом и собственным пищеводом на любом уровне вплоть до глотки. Но тогда эта операция широкого распространения не получила из-за отсутствия сшивающих аппаратов и необходимости накладывать большое количество ручных швов.

Значительной вехой в развитии желудочной эзофагопластики явилось внедрение трансторакальных резекций пищевода. Последовательно Ohsawa (1933), Garlock (1937) и Sweet (1942) выполнили многочисленные успешные резекции грудного отдела пищевода из левостороннего чресплеврального доступа с одномоментной эзофагогастростомией.

В 1946 г. Lewis по поводу РП произвел успешную серию резекций комбинированным доступом — из лапаротомии и правосторонней торакотомии. McManus в 1950 г. предложил выполнять эту операцию одномоментно.

Совершенствование способов одномоментных резекций пищевода в 1950-е годы неразрывно связано с именами представителей российской школы хирургов: А.А. Русанова, С.С. Юдина, Б.В. Петровского, П.И. Андросова, А.Г. Савиных, Е.Л. Березова.

В России первую успешную резекцию кардии и нижней трети пищевода с одномоментным наложением внутриплеврального пищеводно-желудочного соустья выполнил Б.В. Петровский в 1946 г. В.И. Казанский первым среди отечественных хирургов в 1945 г. успешно экстирпировал пищевод по Добромыслову—Тореку.

Развитие желудочной эзофагопластики в I960—1970-е гг. продолжено трудами многих отечественных и зарубежных хирургов: В.И. Попова и В.И. Филина (1965); Э.Н. Ванцяна и O.K. Скобелкина (1975); Matsumoto (1965); Kakegawa (1973); Akiyama (1974), доказавших на практике возможность одномоментного пластического замещения пищевода после его (суб)тотальной резекции.

Применение в 1940—1960 гг. травматичных вмешательств при РП ознаменовалось высокой летальностью, достигавшей 30—40%, и низкой пятилетней выживаемостью — 6—8%. Объяснимо внимание хирургов к таким малотравматичным вмешательствам, как трансхиатальная эзофагэктомия, дающим неплохие непосредственные результаты.

Законченный вариант экстирпации пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой явился логическим завершением предложенных ранее методик Kirschner—Nakaiama и Rutkowsky— Boerema.

Он был технически доработан и внедрен в отечественную клиническую практику B.C. Сильвестровым и А.Ф. Черноусовым в конце 1970-х начале 1980-х гг. Наибольшим опытом применения данного вмешательства за рубежом обладали Stelzner (1981) и Oringer (1983).

История хирургии пищевода неразрывно связана с историей ЛАЭ, т.е. методики удаления регионарных лимфоузлов. В 1894 г. Halsted сообщил о первых положительных результатах радикальной мастэктомии с удалением подмышечных и надключичных лимфоузлов. Miles в 1908 г. впервые предложил выполнять ЛАЭ в хирургии органов брюшной полости: при брюшно-промежност-ной экстирпации прямой кишки.

Еще в 1916 г. Moynihan утверждал, что точное знание лимфатической системы органов является основой оперативного лечения опухолей и во многом определяет его успех. Некоторых больных с метастазами удавалось излечить путем хирургического удаления пораженных лимфоузлов.

О первом таком больном, благополучно перенесшем одномоментную эзофагэктомию с эзофагогастроанастомозом, доложили Adams и Phemister в 1938 г. Пациент прожил более 15 лет.

С момента основания Японского общества по изучению болезней пищевода (JSED) в 1965 г. и публикации в 1969 г. «Руководства по клиническому и патологическому изучению рака пищевода» ЛАЭ при эзофагэктомии стала применяться в Японии.

В других странах эта методика вплоть до середины 80-х гг. не была широко распространена, что объяснялось ее технической сложностью и угрозой тяжелых послеоперационных осложнений. Но Nakayama (1962) и Logan (1963) уже тогда отстаивали важность медиастинальной и чревной ЛАЭ при РП. Logan впервые сообщил о выполнении резекции «en bloc» при дистальном РП и кардии. Он достиг пятилетней выживаемости 16% при высокой послеоперационной летальности — 21%.

В конце 1970-х гг. широкое распространение сначала в Японии, а затем в США и в странах Западной Европы получили различные методики расширенных хирургических вмешательств при РП, включающих ЛАЭ. Тогда же, поданным JSED, резектабельность достигла 68%, а летальность снизилась до 6,8%, при возросшей до 26% пятилетней выживаемости.

Только с начала 1980-х гг. в европейских клиниках стали улучшаться результаты хирургического лечения РП, что выражалось в снижении послеоперационной летальности с 29 до 13% и повышении пятилетней выживаемости с 4 до 20%. Положительную роль в этом процессе сыграла дальнейшая разработка Skinner (1983,1991) приемов трансторакальной резекции пищевода «en bloc».



Эта методика предполагала иссечение клетчатки средостения единым блоком с пораженным пищеводом. Таким образом ликвидировались не только пораженные лимфоузлы, но и периэзофагеальные ткани с микроскопическими опухолевыми эмболами. Технические приемы этой операции легли в основу современной методики медиастинальной ЛАЭ.

В 1976 г. Kinoshita сообщил о значении лимфоузлов вдоль возвратных нервов и области шейно-грудного перехода как зоны интенсивного метастазирования. Основополагающей работой по методике ЛАЭ явилась публикация Akiyama (1981) «Принципы хирургического лечения рака пищевода», в которой были описаны приемы двухзональной (торакоабдоминальной) ЛАЭ, выполнявшейся авторами с 1973 г.

Был четко определен стандартный объем ЛАЭ в животе и доказано улучшение выживаемости после ее выполнения.

В период с 1962 по 1981 г. в Японии рутинной процедурой являлось удаление вместе с пищеводом средних и нижних медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов. Пятилетняя выживаемость достигала 20%. В 1982 г., после изучения данных лимфосцинтиграфии пищевода и характера рецидивов, зона ЛАЭ была расширена и на верхнее средостение.

Sannohe в 1981 г. сообщил о первых результатах трехзональной (цервикоторакоаб-доминальной) ЛАЭ, выполняемой им в течение 5 лет. Эта публикация поменяла взгляд на шейное метастазирование как на отдаленное и неизбежно приводящее к фатальному исходу. С этого момента шейная ЛАЭ стала применяться как стандартная методика.

Так, Nashimaki выполняет трехзональную ЛАЭ при РП с 1982 г., Isono и Koide — с 1983 г., Akiyama — с 1984 г., Ando — с 1986 г. Среди европейских ученых расширенную ЛАЭ практикуют Lerut (1991), Collard (1995), Fraunberger (1996), Meyer (1996), Altorki и Skinner (1997), Jakab (1997).

Более чем 20-летний опыт использования методики ЛАЭ в Японии свидетельствует, что при раннем выявлении опухоли с последующей радикальной операцией пятилетняя выживаемость достигает 70—80%.

Тем не менее методика широкой ЛАЭ имеет своих оппонентов, указывающих на ее высокую трудоемкость и травматичность, а также бесперспективность в плане продления жизни пациентов (Orringer, 1993). Дискуссия по этому вопросу не утратила своей актуальности и сейчас.

Патогенез рака пищевода.

Этиология.

Мужчины болеют РП чаще женщин в соотношении 5 :1. Помимо известных факторов риска РП, таких, как наследственность, возраст старше 50 лет, особенности питания (острая, горячая и грубая пища), вредные привычки (курение, алкоголь), хронические заболевания пищевода (ожоговые и пептические рубцовые стриктуры, кардиоспазм, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы), особое внимание уделяют патологическому состоянию, именуемому «пищеводом Барретта».

Сегодня под пищеводом Барретта понимают приобретенное состояние, являющееся осложнением рефлюкс-эзофагита и развивающееся в результате замещения разрушенного плоского эпителия нижней части пищевода специализированным цилиндрическим эпителием.

Специализированный цилиндрический эпителий представляет собой морфологический субстрат пищевода Барретта и является результатом метаплазии субмукозных стволовых клеток в пищеводе, которые трансформируются в цилиндрические клетки после выраженного повреждения слизистой.

Пищевод Барретта, в отличие от других доброкачественных осложнений рефлюкс-эзофагита, имеет иной прогноз. Трансформация цилиндрического эпителия в рак представляет собой единый неопластический процесс, последовательно проходящий стадии метаплазии, дисплазии и аденокарциномы. По разным данным, частота развития аденокарциномы на фоне пищевода Барретта возрастает в 30—125 раз.

Современная классификация.

Стадирование РП в настоящее время проводится в соответствии с действующими патологоанатомическим и клиническим вариантами TNM-классификации Международного противоракового союза (UICC) от 1989 г.

Современная техническая оснащенность ведущих клиник позволяет на диагностическом этапе дифференцировать «ранний» и «поздний» РП на основании критерия местной распространенности опухолевого процесса— глубины инвазии— и определять адекватную тактику хирургического лечения.

Ранним считают внутрислизистый РП, который во всей группе оперированных нами больных был выявлен только в 1% случаев. Опухоли, выходящие за пределы слизистой, относят к позднему РП. Так, у 99% наших больных диагностирован поздний рак, причем у 1/3 из них опухоль распространялась за пределы пищевода и прорастала в соседние органы и структуры (III—IV стадия).

Сегодня назрела необходимость пересмотра действующей TNM-классификации РП. Мы разделяем мнение зарубежных коллег, что глубокие шейные лимфоузлы следует считать регионарными для грудного отдела пищевода, так же как чревные, входящие сегодня в М-компонент.

Основанием этому служит одинаковая выживаемость пациентов с метастатическим поражением данных узлов и без такового после радикального вмешательства с трехзональной ЛАЭ. Хотя прогноз при поражении шейных и глубоких забрюшинных узлов остается неблагоприятным.

Неясно, может ли считаться радикальной операция, выполненная по поводу РП с М-компонентом, и показана ли она вообще в таком случае? На самом деле, отдаленное метастазирование не всегда считают противопоказанием к проведению радикального вмешательства.

Операция, дополненная расширенной регионарной ЛАЭ с удалением пораженных чревных узлов, может соответствовать всем критериям радикальности. Поэтому на практике перигастральные и чревные лимфатические коллекторы мы рассматриваем как регионарные для грудного отдела пищевода.

Канцерогенез (локализация, распространенность, гистологическое строение, метастазирование).

У подавляющего большинства больных (80%) опухоли локализуются в средне- и нижнегрудном отделах пищевода. Частота шейного РП не превышает 10—15%. В 5—8% случае опухоли переходят на кардиальный отдел и малую кривизну желудка.

В 90% случаев — это плоскоклеточный рак различных степеней дифференцировки, в 57о— аденокарцинома, располагающаяся как правило в нижней трети пищевода. Редко находят диморфные опухоли, лейомиосаркомы, лимфомы.

Заслуживает внимания классификация морфологических типов (форм) РП (Akiyama, 1992), имеющих прогностическое значение: I тип— экзофитный; II тип — изъязвление с ровными краями; III тип — изъязвление с неровными краями; IV тип — поверхностный; V тип — эндофитный; VI тип — эндофитное образование.

Кроме того, выделяют солитарный РП — в виде единичного I опухолевого очага и мультифокальный рак, представленный несколькими первичными фокусами опухолевого роста.

Отдаленные метастазы поражают печень (32%), легкие (21%) и кости (8%).

Общая частота лимфогенного метастазирования РП колеблется в интервале от 34 до 85%. Метастатическое поражение регионарных лимфоузлов при РП — основной прогностический фактор, оказывающий большее влияние на отдаленные результаты лечения, чем протяженность опухоли или глубина инвазии стенки органа.

Выделяют три анатомических региона лимфооттока пищевода — цервикальный, медиастинальный и абдоминальный. Под регионарными лимфоузлами понимают группу узлов, в которые наряду с прямым лимфооттоком происходит прямое лимфогенное метастазирование опухоли.

Метастазы в абдоминальных лимфоузлах при РП обнаруживаются с частотой 40—50%, в медиастинальных — 60—65%, в шейных — 25—30%.

Особенность лимфатической системы пищевода состоит в том, что в подслизистом и адвентициальном слоях органа располагаются крупные лимфатические коллекторы, обеспечивающие преобладание продольного лимфооттока над сегментарным. Отсюда раннее, активное и часто интрамуральное (до 30%) метастазирование РП.

Частоту лимфогенного метастазирования в большей степени определяет не размер опухоли, а глубина инвазии стенки пищевода. По мере прорастания стенки органа частота поражения регионарных лимфоузлов растет.

Лишь при внутриэпителиальном РП не находят метастазов, но при врастании опухоли в слизистый и подслизистый слои лимфоузлы вовлекаются в 14 и 58% случаев соответственно.

Несмотря на то что лимфогенное метастазирование у пациентов с подслизистым распространением РП представляет собой раннюю фазу опухолевой диссеминации, экстрамедиастинальные узлы живота и шеи поражаются при этом достаточно часто.

При изучении лимфогенного метастазирования РП появление отсевов зарегистрировано уже при опухолях, врастающих в собственную мышечную пластинку слизистой оболочки.

Основная направленность и интенсивность метастазирования детерминирована локализацией первичного очага.

Тем не менее специальные исследования показали, что регионы лимфооттока едины для всего пищевода и могут вовлекаться при любой локализации опухоли, т.е. отсутствует последовательность и избирательность их поражения.

При раке нижнегрудного отдела пищевода метастазы в лимфоузлах шеи выявляются в 15—20% наблюдений.

Парадоксальный характер лимфогенной диссеминации РП состоит в преимущественном поражении не ближайших к первичному очагу узлов, а удаленных от него. Свидетельством тому является высокая частота «прыгающего» метастазирования, достигающая 30%.

Поэтому нет порядкового разделения регионарных лимфоузлов по мере их удаления от основного очага, как при раке желудка. В настоящее время во многих клиниках мира при РП используют классификацию регионарных и отдаленных групп лимфоузлов, принятую 3SED (1978).

Алгоритм диагностики рака пищевода.

Стандартный алгоритм инструментальной диагностики РП включает:

• полипозиционную рентгенографию пищевода с двойным контрастированием;

• эзофагоскопию с «Lugol-spray» — методом и биопсией, которая позволяет при наличии повреждения слизистой поставить правильный диагноз в 100% случаев;

• УЗИ брюшной полости (с целью визуализации очагового поражения печени, абдоминальных лимфоузлов, асцита).

При поражении грудного отдела пищевода на уровне бифуркации трахеи и выше показана бронхоскопия с целью исключения инвазии трахеобронхиального дерева.

В ряде случаев полезная информация о распространенности РП может быть получена при компьютерной томографии, которая выявляет медиастинальную инфильтрацию и поражение лимфоузлов в 66—80% случаев.

Весьма перспективным представляется внедрение в клиническую практику эндоскопической ультрасонографии, представляющей собой внутрипросветное УЗИ стенки пищевода при помощи специального датчика, закрепленного на эндоскопе.

Эта диагностическая методика широко распространена за рубежом и позволяет точно определять глубину инвазии стенки в 83—86% и поражение медиастинальных лимфоузлов в 60—76% случаев.

А.Ф. Черноусов, Д.В. Ручкин
Похожие статьи
  • 01.04.2013 19193 16
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14764 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 8866 6
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще