Проксимальная резекция желудка и пищевода из брюшной полости. Техника операции

07 Сентября в 22:15 2257 0


При проксимальной резекции удаляют малую кривизну, кардию, дно и часть тела желудка вместе с большим сальником и селезенкой; пищевод резецируют как можно выше над опухолью (рис. 118).

Субтотальная проксимальная резекция желудка при раке кардиального отдела
Рис. 118. Субтотальная проксимальная резекция желудка при раке кардиального отдела (рис. 119—128 — этапы операции).

После ревизии брюшной полости на предмет выявления отдаленных метастазов мобилизуют левую долю печени пересечением левой треугольной связки до места впадения нижней диафрагмальной вены в печеночные вены. Печень отводят вправо лопаткой Савиных; мобилизуя абдоминальный, диафрагмальный и ретроперикардиальный сегменты, пищевод берут на держалку (рис. 119, а, б).

Начальный этап операции: мобилизация абдоминального отдела пищевода (а), стволовая ваготомия и сагиттальная диафрагмотомия (б)
Рис. 119. Начальный этап операции: мобилизация абдоминального отдела пищевода (а), стволовая ваготомия и сагиттальная диафрагмотомия (б).

Убедившись в резектабельности опухоли, мобилизуют желудок по большой кривизне блоком с большим сальником. При этом из онкологических соображений отделяют передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки, который также должен отойти в препарат. Выполняют лимфаденэктомию по ходу средних ободочных сосудов (рис. 120).

Мобилизация желудка по «большой кривизне блоком с большим сальником и передним листком брыжейки поперечноободочной кишки
Рис. 120. Мобилизация желудка по «большой кривизне блоком с большим сальником и передним листком брыжейки поперечноободочной кишки. Справа вверху — схема операции.
1 — большой сальник; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — чревный ствол; 4 — поджелудочная железа; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — двенадцатиперстная кишка; 7 — передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки.

Удаляют жировую клетчатку и лимфатические узлы по нижнему краю поджелудочной железы, ее «капсулу» в области тела и хвоста отсепаровывают кверху, головку поджелудочной железы оставляют интактной (рис.
121). Хвост поджелудочной железы мобилизуют ножницами, затем пальцами выводят из-за верхнего края железы селезеночные сосуды, перевязывают и пересекают их раздельно на границе хвоста и тела железы (рис.
122, а, б). Задние желудочные сосуды перевязывают и пересекают. Жировую клетчатку вокруг хвоста железы смещают к воротам селезенки. Удаляют всю жировую клетчатку и лимфоузлы, находящиеся за поджелудочной железой, отсепаровывая ее хвост и тело от задней брюшной стенки (рис. 123).

Желудок мобилизован по большой кривизне, «капсула» тела и хвоста поджелудочной железы отходит в препарат.
Рис. 121. Желудок мобилизован по большой кривизне, «капсула» тела и хвоста поджелудочной железы отходит в препарат.

Перемещение селезеночных сосудов пальцами из-за задней поверхности хвоста поджелудочной железы кверху
Рис. 122. Перемещение селезеночных сосудов пальцами из-за задней поверхности хвоста поджелудочной железы кверху (а). Перевязка селезеночных сосудов (б).

Лимфаденэктомия со стороны задней поверхности поджелудочной железы (мобилизованная блоком с желудком селезенка не показана)


Рис. 123. Лимфаденэктомия со стороны задней поверхности поджелудочной железы (мобилизованная блоком с желудком селезенка не показана).
1 — селезеночная артерия; 2 — селезеночная вена; 3 — культя левой желудочной артерии; 4 — брюшная аорта; 5 — левый надпочечник; 6 — левая почечная артерия; 7 — левая почечная вена; 8 — верхняя брыжеечная артерия; 9 — верхняя брыжеечная вена.

Выполняют лимфаденэктомию по ходу селезеночной и левой желудочной артерий, чревного ствола, вокруг почечных артерий и устий почечных вен, верхней брыжеечной артерии и аорты. Удаляют лимфатические узлы, расположенные по ходу собственной и общей печеночной артерий, портальной вены, за головкой поджелудочной железы (рис. 124). После этого раздельно перевязывают и пересекают левые желудочные сосуды. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают вблизи ее устья. Продолжают лимфаденэктомию по ходу нижней полой вены и аорты, вокруг устий верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 125).

Лимфаденэктомия из-за головки поджелудочной железы
Рис. 124. Лимфаденэктомия из-за головки поджелудочной железы. 1 — обший желчный проток; 2 — общая печеночная артерия; 3 — головка поджелудочной железы; 4 — левая почечная вена; 5 — брюшная аорта; 6 — нижняя полая вена; 7 —внутренняя яичниковая вена; 8 — правая почечная вена (справа вверху — линия мобилизации двенадцатиперстной и толстой кишки обозначена пунктиром).

Лимфаденэктомия по ходу брюшной аорты и нижней полой вены
Рис. 125. Лимфаденэктомия по ходу брюшной аорты и нижней полой вены.
1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — брюшная аорта;
4 — нижная полая вена; 5 — правая почечная артерия.

Формирование культи желудка трубчатой формы, начиная с антрального отдела, выполняют с помощью любых доступных сшивающих аппаратов. Пищевод необходимо пересечь не меньше чем на 5 см от верхней границы опухоли.

Для этого подтягивают введенный ранее толстый зонд из желудка в пищевод, на пищевод сразу выше опухоли накладывают Г-образный зажим и ниже зажима пересекают; мобилизованный желудок выводят в рану и формируют желудочную культю. Потягивая с помощью Г-образного зажима пищевод книзу и кпереди, на V2 периметра рассекают его заднюю стенку по линии намеченной резекции и накладывают первый ряд узловых швов на заднюю губу анастомоза (рис. 126 а—в).

Формирование желудочной культи (а, б) и начальный момент наложения анастомоза с пищеводом (в)
Рис. 126. Формирование желудочной культи (а, б) и начальный момент наложения анастомоза с пищеводом (в).

После этого пересекают переднюю полуокружность пищевода и, проведя в желудочную культю толстый зонд, формируют переднюю стенку анастомоза (рис. 127, а—в). Затем по всему периметру анастомоза накладывают второй ряд узловых П-образных «салазочных» швов по Борбзову рис. 128.

Формирование первого ряда узловых швов и начальный момент наложения второго ряда «салазоч ных швов» по Ю.E.Березову
Рис.  127. Формирование первого ряда узловых швов и начальный момент наложения второго ряда «салазоч ных швов» по Ю.E.Березову(а-в)

Завершение формирования двухрядного вагинационного отдела культи желудка
Рис. 128. Завершение формирования двухрядного вагинационного отдела культи желудка

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17209 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14182 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7524 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия