Проксимальная резекция желудка и пищевода из брюшной полости. Техника операции

07 Сентября в 22:15 2583 0
При проксимальной резекции удаляют малую кривизну, кардию, дно и часть тела желудка вместе с большим сальником и селезенкой; пищевод резецируют как можно выше над опухолью (рис. 118).

Субтотальная проксимальная резекция желудка при раке кардиального отдела
Рис. 118. Субтотальная проксимальная резекция желудка при раке кардиального отдела (рис. 119—128 — этапы операции).

После ревизии брюшной полости на предмет выявления отдаленных метастазов мобилизуют левую долю печени пересечением левой треугольной связки до места впадения нижней диафрагмальной вены в печеночные вены. Печень отводят вправо лопаткой Савиных; мобилизуя абдоминальный, диафрагмальный и ретроперикардиальный сегменты, пищевод берут на держалку (рис. 119, а, б).

Начальный этап операции: мобилизация абдоминального отдела пищевода (а), стволовая ваготомия и сагиттальная диафрагмотомия (б)
Рис. 119. Начальный этап операции: мобилизация абдоминального отдела пищевода (а), стволовая ваготомия и сагиттальная диафрагмотомия (б).

Убедившись в резектабельности опухоли, мобилизуют желудок по большой кривизне блоком с большим сальником. При этом из онкологических соображений отделяют передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки, который также должен отойти в препарат. Выполняют лимфаденэктомию по ходу средних ободочных сосудов (рис. 120).

Мобилизация желудка по «большой кривизне блоком с большим сальником и передним листком брыжейки поперечноободочной кишки
Рис. 120. Мобилизация желудка по «большой кривизне блоком с большим сальником и передним листком брыжейки поперечноободочной кишки. Справа вверху — схема операции.
1 — большой сальник; 2 — поперечная ободочная кишка; 3 — чревный ствол; 4 — поджелудочная железа; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — двенадцатиперстная кишка; 7 — передний листок брыжейки поперечной ободочной кишки.

Удаляют жировую клетчатку и лимфатические узлы по нижнему краю поджелудочной железы, ее «капсулу» в области тела и хвоста отсепаровывают кверху, головку поджелудочной железы оставляют интактной (рис.
121). Хвост поджелудочной железы мобилизуют ножницами, затем пальцами выводят из-за верхнего края железы селезеночные сосуды, перевязывают и пересекают их раздельно на границе хвоста и тела железы (рис.
122, а, б). Задние желудочные сосуды перевязывают и пересекают. Жировую клетчатку вокруг хвоста железы смещают к воротам селезенки. Удаляют всю жировую клетчатку и лимфоузлы, находящиеся за поджелудочной железой, отсепаровывая ее хвост и тело от задней брюшной стенки (рис. 123).

Желудок мобилизован по большой кривизне, «капсула» тела и хвоста поджелудочной железы отходит в препарат.
Рис. 121. Желудок мобилизован по большой кривизне, «капсула» тела и хвоста поджелудочной железы отходит в препарат.

Перемещение селезеночных сосудов пальцами из-за задней поверхности хвоста поджелудочной железы кверху
Рис. 122. Перемещение селезеночных сосудов пальцами из-за задней поверхности хвоста поджелудочной железы кверху (а). Перевязка селезеночных сосудов (б).

Лимфаденэктомия со стороны задней поверхности поджелудочной железы (мобилизованная блоком с желудком селезенка не показана)


Рис. 123. Лимфаденэктомия со стороны задней поверхности поджелудочной железы (мобилизованная блоком с желудком селезенка не показана).
1 — селезеночная артерия; 2 — селезеночная вена; 3 — культя левой желудочной артерии; 4 — брюшная аорта; 5 — левый надпочечник; 6 — левая почечная артерия; 7 — левая почечная вена; 8 — верхняя брыжеечная артерия; 9 — верхняя брыжеечная вена.

Выполняют лимфаденэктомию по ходу селезеночной и левой желудочной артерий, чревного ствола, вокруг почечных артерий и устий почечных вен, верхней брыжеечной артерии и аорты. Удаляют лимфатические узлы, расположенные по ходу собственной и общей печеночной артерий, портальной вены, за головкой поджелудочной железы (рис. 124). После этого раздельно перевязывают и пересекают левые желудочные сосуды. Правую желудочную артерию перевязывают и пересекают вблизи ее устья. Продолжают лимфаденэктомию по ходу нижней полой вены и аорты, вокруг устий верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 125).

Лимфаденэктомия из-за головки поджелудочной железы
Рис. 124. Лимфаденэктомия из-за головки поджелудочной железы. 1 — обший желчный проток; 2 — общая печеночная артерия; 3 — головка поджелудочной железы; 4 — левая почечная вена; 5 — брюшная аорта; 6 — нижняя полая вена; 7 —внутренняя яичниковая вена; 8 — правая почечная вена (справа вверху — линия мобилизации двенадцатиперстной и толстой кишки обозначена пунктиром).

Лимфаденэктомия по ходу брюшной аорты и нижней полой вены
Рис. 125. Лимфаденэктомия по ходу брюшной аорты и нижней полой вены.
1 — верхняя брыжеечная артерия; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — брюшная аорта;
4 — нижная полая вена; 5 — правая почечная артерия.

Формирование культи желудка трубчатой формы, начиная с антрального отдела, выполняют с помощью любых доступных сшивающих аппаратов. Пищевод необходимо пересечь не меньше чем на 5 см от верхней границы опухоли.

Для этого подтягивают введенный ранее толстый зонд из желудка в пищевод, на пищевод сразу выше опухоли накладывают Г-образный зажим и ниже зажима пересекают; мобилизованный желудок выводят в рану и формируют желудочную культю. Потягивая с помощью Г-образного зажима пищевод книзу и кпереди, на V2 периметра рассекают его заднюю стенку по линии намеченной резекции и накладывают первый ряд узловых швов на заднюю губу анастомоза (рис. 126 а—в).

Формирование желудочной культи (а, б) и начальный момент наложения анастомоза с пищеводом (в)
Рис. 126. Формирование желудочной культи (а, б) и начальный момент наложения анастомоза с пищеводом (в).

После этого пересекают переднюю полуокружность пищевода и, проведя в желудочную культю толстый зонд, формируют переднюю стенку анастомоза (рис. 127, а—в). Затем по всему периметру анастомоза накладывают второй ряд узловых П-образных «салазочных» швов по Борбзову рис. 128.

Формирование первого ряда узловых швов и начальный момент наложения второго ряда «салазоч ных швов» по Ю.E.Березову
Рис.  127. Формирование первого ряда узловых швов и начальный момент наложения второго ряда «салазоч ных швов» по Ю.E.Березову(а-в)

Завершение формирования двухрядного вагинационного отдела культи желудка
Рис. 128. Завершение формирования двухрядного вагинационного отдела культи желудка

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 18180 11
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14632 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 8224 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия