Приобретенные свищи пищевода

04 Сентября в 12:06 2780 0


Приобретенные свищи пищевода являются тяжелым заболеванием, причины которого плохо знакомы широкому кругу врачей, что приводит к поздней диагностике, неправильной тактике, несвоевременной специализированной лечебной помощи и нередко — к летальному исходу.

Приобретенные свищи как осложнение различных повреждений и заболеваний пищевода могут располагаться в любом его отделе. Различают наружные свищи и внутренние, сообщающиеся с органами дыхания, средостением, плевральной и брюшной полостями. Наружные свищи шейного отдела пищевода сообщаются непосредственно с окружающей средой, грудного отдела — через плевральную полость (пищеводно-плевроторакальный свищ). Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные и пищеводно-легочные свищи объединяют в группу пищеводно-респираторных свищей.

Известны свищи опухолевого происхождения, травматические, а также свищи, возникающие при специфическом и неспецифическом воспалении.

Наиболее часто образуются свищи при злокачественных опухолях. Как правило, они возникают при распаде раковой опухоли пищевода, прорастающей в трахею и бронхи. В других случаях вследствие распада и прободения опухоли пищевода развивается медиастинит, а трахея и бронхи уже вторично вовлекаются в воспалительный процесс. При опухолях же легкого, трахеи, средостения, а также метастазах рака в средостении идет процесс прорастания в пищевод с образованием свища.

Травматические свищи чаще всего образуются вследствие попадания инородных тел в пищевод и трахею. При несвоевременном их удалении могут возникнуть пролежень и некроз стенки, фистула. Иногда инородное тело определенной формы и консистенции (кость, металлическая игла, гвоздь, кусок бритвенного лезвия и т.п.) при проглатывании способно повредить стенку пищевода. Перфорация может произойти также при удалении такого инородного тела во время эндоскопии.

Механические (открытые и закрытые) повреждения (колото-резаные, огнестрельные ранения, тупая травма шеи, груди и живота) также могут приводить к развитию наружных и внутренних свищей пищевода, но чаще всего они происходят изнутри, со стороны просвета пищевода при проведении врачебных манипуляций (зондирование и протезирование пищевода, бужирование, кардиодилатация, эндоскопические исследования и операции). Так, длительно находящийся в желудке зонд может стать причиной появления различной глубины пролежней в местах прилежания пищевода к трахее и гортани (этому способствуют недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит, сопровождающиеся неспецифическим воспалением стенки пищевода). Перфорация пищевода при блокировании особенно легко возникает после химического ожога (в раннем периоде), а также при сложных рубцовых стриктурах (с супрастенотическим расширением, эксцентрическим входом, псевдодивертикулезом и пр.). Особенно часто осложняется перфорацией бужирование «вслепую», а также и самобужирование.

При кардиоспазме перфорируют пищевод случайно, используя механические дилататоры типа Штарка: происходит или надрыв и разрыв стенки пищевода в связи с ее быстрым растяжением, или прямое повреждение клювом инструмента.

При эндоскопии пищевод повреждается чаще в проксимальном отделе задней стенки, особенно при форсированном продвижении прибора не по оси органа. В подобных травмах могут быть повинны деформации позвоночника и экзостозы у пожилых людей. Если эндоскопия проводится под наркозом, следует опасаться повреждения пищевода на уровне раздувной манжетки интратрахеальной трубки, так как в этом месте он автоматически прижимается к позвоночнику. Наконец, перфорации при эндоскопии могут происходить при удалении из пищевода или из желудка инородных тел, различных образований, находящихся в просвете или в стенке пищевода, при эндоскопической остановке кровотечения из варикозных вен и пр. В любом случае даже незначительное повреждение в пределах слизистой оболочки на фоне рефлюкс-эзофагита может закончиться изъязвлением и перфорацией стенки пищевода с образованием внутреннего свища.



При химическом ожоге концентрированной кислотой, а особенно щелочью стенка пищевода может расплавиться на ограниченном участке, и процесс осложнится перфорацией. Однако после химического ожога пищеводные свищи образуются чаще при развитии некротически-язвенного эзофагита (неспецифическое воспаление стенки пищевода).

При облучении злокачественных опухолей пищевода вероятность возникновения свища зависит от характера, локализации, стадии процесса, отношения опухоли к окружающим органам и тканям, применяющегося метода лучевой терапии. Развитию таких свищей способствует и так называемая лучевая пневмония, наблюдающаяся в 70 % и более случаев и возникающая при определенных дозах облучения.

Свищи воспалительного происхождения — это в основном осложнения длительного пребывания в пищеводе инородных тел, язвенного дивертикулита, различных воспалительных процессов в средостении и легких; при специфическом воспалении (туберкулез, актиномикоз, сифилис) свищи встречаются реже.

Послеоперационные свищи пищевода имеют, как правило, смешанный характер. Наряду с прямой механической травмой причиной их появления может быть некроз стенки органа из-за нарушения кровоснабжения (например, из-за перевязки бронхиальных артерий во время расширенной пневмонэктомии по поводу рака легкого) или развития гнойных осложнений.

Далее, если при раке легкого пищевод бывает чаще отклонен в здоровую сторону, то при хронических воспалительных процессах наоборот. Объем пораженного легкого постепенно уменьшается, стенка пищевода срастается с медиастинальной плеврой, образуются тракционные пищеводные дивертикулы. Все это может привести при манипуляциях в области корня легкого к травме пищевода, которую иногда трудно заметить своевременно. При грубых и травматичных манипуляциях в области корня легкого в стенке пищевода может образоваться гематома, которая при нагноении прорывается в плевральную полость, что и ведет к возникновению пищеводно-плеврального свища. Во время операций на легких к подобным осложнениям чаще всего приводит грубое и глубокое прошивание большого массива тканей при остановке кровотечения; причиной может быть и диатермокоагуляция.

Послеоперационные свищи пищевода могут также развиваться при пролежне в трахее, возникающем в связи с длительным пребыванием трахеостомической или интубационной трубки при искусственной вентиляции легких. Типична травма передней стенки шейного отдела пищевода при экстренной трахеостомии, когда конец скальпеля при слишком глубоком неконтролируемом введении ранит насквозь мембранозную часть трахеи и пищевод. Такое же повреждение возможно и при интубации трахеи во время вводного наркоза, особенно когда для введения интратрахеальной трубки используются различные плотные проводники.

Пищеводные свищи также могут возникать после операций на самом пищеводе в результате различных технических дефектов или несостоятельности швов.

В любом случае свищи пищевода, как правило, отличаются тяжелым клиническим течением и могут приводить к летальному исходу из-за присоединения гнойно-септических осложнений (медиастинит, эмпиема плевры, пневмония, сепсис и др.).

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17255 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14185 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7560 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия