Повреждения пищевода

29 Марта в 17:03 914 0


Изолированные открытые и закрытые повреждения пищевода встречаются достаточно редко из-за глубокого залегания органа и тесных взаимоотношений с другими структурами. Чаще такие повреждения бывают сочетанными и сопровождаются опасными для жизни кровотечениями и нарушениями проходимости дыхательных путей. Это может привести к несвоевременной диагностике повреждений пищевода и развитию медиастинита.

Классификация

Уровень повреждения: шейный, грудной, абдоминальный отделы пищевода.
Локализация: передняя, задняя, левая или правая стенка, противоположные стенки, циркулярные.
Причина повреждения: внешняя травма (ранения колотые, резаные, рваные, огнестрельные), инородные тела, хирургические операции или инструментальные манипуляции (ятрогенные повреждения), спонтанные разрывы.
Сопутствующие повреждения: медиастинальной плевры, трахеобронхиального дерева, крупных сосудов; ложный ход в средостении.

Клиническая диагностика 

Помимо ранений пищевода, в последние годы значительно чаще наблюдают повреждения пищевода, связанные с проведением различных диагностических и лечебных манипуляций (эзофагогастроскопия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи во время проведения наркоза). При рвоте из-за значительного повышения внутрибрюшного давления может произойти спонтанный (гидравлический) разрыв нижнегрудного отдела пищевода.

Клинически повреждения пищевода проявляются болью, дисфагией, кровотечением из пищевода, образованием подкожной эмфиземы. При развитии медиастинита ухудшается общее состояние больного, возникают боли за грудиной, в грудной клетке и надчревье, появляются признаки системной воспалительной реакции.

Для диагностики повреждений пищевода и их осложнений применяют обзорное рентгенологическое исследование шеи, грудной клетки и брюшной полости, рентгеноконтрастное исследование пищевода, при необходимости — фиброэзофагоскопию. Для уточнения диагноза могут быть использованы УЗИ плевральных полостей и сердца. КТ средостения, торакоскопия и лапароскопия.

Лечение 

Консервативное лечение проникающих повреждений пищевода проводят лишь при малых дефектах стенки пищевода (до 0,5 см), небольших затёках контрастного вещества (до 2 см) за контуры пищевода в условиях их хорошего опорожнения, а также при отсутствии гнойного процесса в средостении, плевральных полостях, околопищеводной клетчатке на шее. Лечение заключается в исключении питания через рот (проводят зондовое или парентеральное питание), назначении массивной антибактериальной терапии. Ежедневно проводят лабораторный и рентгенологический контроль.


Для хирургического лечения повреждений пищевода используют несколько доступов. Чресшейный доступ применяют во время операций на шейном и верхнегрудном отделах пищевода, а также на верхней части средостения (чресшейная медиастинотомия). Разрез производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от яремной ямки, чаще слева. К нижнегрудному и абдоминальному отделам пищевода, а также к заднему средостению наиболее удобен чрезбрюшинный доступ, дополненный сагиттальной диафрагмотомией. Операции на среднегрудном отделе пищевода производят через торакотомный разрез. При необходимости применяют сочетание нескольких доступов.

Оперативное лечение при повреждениях шейного отдела пищевода заключается в ушивании раны с укреплением линии швов мышцей на ножке и дренированием области вмешательства. Операции на шейном отделе менее опасны, ушивание повреждения можно производить даже в поздние сроки, так как образование свища в этой области не является обычно серьёзной проблемой. При свежих повреждениях грудного отдела выполняют ушивание раны с укреплением линии швов лоскутом плевры или перикарда, а также диафрагмальным лоскутом на ножке.

В случаях повреждений абдоминального отдела пищевода оперативное вмешательство производят через лапаротомный доступ, линию швов укрепляют стенкой желудка, выполнив фундопликацию. Для питания пациента необходимо проведение в желудок зонда (при травме на уровне шейного отдела) либо наложение гастростомы в сочетании с фундопликацией (при повреждениях грудного отдела пищевода).

При свежих обширных повреждениях у сравнительно крепких пациентов может быть выполнена экстирпация пищевода. Пластику трансплантатом из желудка или толстой кишки производят обычно вторым этапом, спустя несколько месяцев.

При общем тяжёлом состоянии пациента, поступлении в поздние сроки после повреждения выполняют минимальные оперативные вмешательства, направленные на спасение жизни. Широко дренируют клетчаточные пространства шеи, средостение, плевральные полости, накладывают гастростому в сочетании с фундопликацией с целью исключения питания через рот и профилактики заброса в пищевод содержимого желудка.

Успех лечения больных с повреждениями пищевода во многом зависит от эффективности дренирования зоны повреждения. В последнее время с успехом применяют метод закрытого аспирационно-промывного лечения повреждений пищевода, в том числе осложнённых медиастинитом.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17298 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14191 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7591 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия