Ожоги и рубцовые сужения пищевода. Лечение

04 Сентября в 10:12 4829 0


Основным видом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода является бужирование, приводящее к стойкому выздоровлению 70—80 % больных. Как известно, бужирование может быть ранним и поздним. Раннее бужирование начинают еще в первой стадии ожога, с 4—8—10-го дня с целью своевременного растяжения формирующихся нежных рубцов. Процедуру проводят ежедневно в течение месяца, постепенно увеличивая размер и время пребывания бужа в пищеводе.

Затем в течение 1—2 мес сеансы бужирования проводят дважды, далее — один раз в неделю. Известно, что в ряде клиник раннее бужирование проводится детям и взрослым, при этом наблюдаются хорошие результаты (выздоровление в 90 % случаев). Если пациент поступает через 2 и более недель после ожога, подобное лечение противопоказано из-за опасности перфорации пищевода. Основным методом лечения таких больных является позднее бужирование, которое начинают по прошествии не менее 2 мес после ожога пищевода.

Существует несколько наиболее распространенных методик бужирования пищевода — «вслепую», «по нити», «за нить» (анте- и ретроградно), под контролем жесткого или гибкого эндоскопа. Самой опасной является методика бужирования пищевода «вслепую»: такое бужирование (а также самобужирование) чаще всего осложняется перфорацией пищевода. Бужирование «за нить» (по Гаккеру), или, как его еще называют, бужирование «без конца», имеет один существенный недостаток: оно требует обязательного наложения гастростомы.

Самым прогрессивным методом в настоящее время является бужирование полыми пластмассовыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику. В принципе разработанные в РНЦХ РАМН бужи являются модифицикацией поливинилхлоридных бужей Savary — Gilliard, имеющих на дистальном конце рентгеноконтрастную маркировку. Основное отличие — рентгеноконтрастный материал в наших бужах введен в состав пластмассы, из которой они сделаны. Диаметр бужей от 5 до 20 мм (от № 15 до № 40 по шкале Шарьера ), длина 70 см..

По всей длине бужа проходит канал для направляющей струны. Струна-провод ник представляет собой стальную проволоку диаметром 0,5—0,6 мм и длиной около 1,5 м. На конце струны-проводника укреплена металлическая пружинка с полукруглой головкой, предупреждающая травму пищевода (рис. 16, а—б).

Металлическая струна-проводник (а), буж без струны и со струной-проводником (б)
Рис. 16. Металлическая струна-проводник (а), буж без струны и со струной-проводником (б).

Бужирование показано всем больным с ожоговыми стриктурами пищевода, когда через сужение удается провести в желудок металлическую струну-проводник. Кроме того, бужирование показано в ряде случаев при стриктурах пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, образовавшихся после различных предшествующих операций на пищеводе. Оно абсолютно противопоказано при стриктурах, осложнивших ся свищами пищевода (пищеводно-медиастинальные и пищеводно-респираторные свищи).

Бужирование по металлической струне-проводнику проводят в рентгеновском кабинете с телевизионным монитором, обычно без премедикации. Пациенту, сидящему перед рентгеновским экраном, прежде чем приступить к первому сеансу бужирования, можно дать выпить глоток контраста, чтобы еще раз проконтролировать ход стриктуры. Сначала под рентгеновским контролем проводят через стриктуру в желудок струну-проводник, затем по ней — смазанный вазелиновым маслом буж (рис. 17). Диаметр первого бужа подбирают в соответствии с рентгенограммой. Обычно начинают с бужа № 18—20 (по шкале Шарьера). Если буж проходит свободно, его удаляют, не вынимая струны-проводника, и тут же проводят буж следующего номера. Стремятся довести курс бужирования до бужа № 40, который соответствует диаметру нормального пищевода.

Струна-проводник и введенный по ней буж (бужирование при ожоговой стриктуре пищевода)
Рис. 17. Струна-проводник и введенный по ней буж (бужирование при ожоговой стриктуре пищевода).

Контроль за положением при рентгеноскопии значительно уменьшает возможность осложнений во время бужирования, придает решимость и уверенность врачу, позволяет в целом ряде случаев проводить расширение форсированно, что в 2—3 раза сокращает время пребывания больного в клинике. Визуальный контроль положения струны-проводника позволяет вовремя прекратить манипуляцию при необходимости (икривление или поломка струны). Кроме того, метод позволяет легко контролировать усилие, прилагаемое к бужу, чтобы не допустить его отклонения в сторону.
Форсированное бужирование рубцовых стриктур иногда в самом начале может вызывать обострение эзофагита, лечению которого следует придавать серьезное значение. При резко выраженном эзофагите бужирование временно прекращают.

Питание пациента в это время (2—3 дня) осуществляют парентеральным путем (если нет гастростомы). Назначают per os растительное масло или рыбий жир по столовой ложке 4—6 раз в день. С помощью таких простых средств обычно удается ликвидировать или значительно уменьшить явления эзофагита и затем продолжить бужирование.



В процессе лечения, когда пищевод расширен до бужа № 28—30, выполняют повторное полноценное рентгеноконтрастное исследование как с жидкой, так и с густой бариевой взвесью, чтобы точно выяснить состояние желудка (возможность ожогового поражения).

При проведении струны в эксцентрично расположенный вход в стриктуру могут возникнуть трудности. В таких случаях первые сеансы бужирования проводят по той же методике, но под контролем фиброэзофагоскопа: сначала через стриктуру в желудок вводят эндоскоп малого диаметра, через его биопсийный канал проводят направляющую струну, эндоскоп извлекают и по струне бужируют полыми рентгеноконтрастными бужами (первый способ). При втором способе, когда эндоскоп провести через сужение не удается, его устанавливают над входом в стриктуру и под контролем зрения в просвет стриктуры вводят струну-проводник. Если нет уверенности в том, что струна прошла в желудок, бужирование проводят только после рентгеновского контроля. Таким образом, эндоскопическое бужирование следует проводить в условиях рентгеновского кабинета. Подобная методика может понадобиться больным с повышенным глоточным рефлексом и лабильной психикой, когда возникают затруднения при проведении даже направляющей струны.

Эндоскопическое бужирование по струне-проводнику может выполняться и ретроградно (если обычным способом направляющую струну провести через стриктуру по каким-либо причинам не удается) — через ранее созданную гастростому.

Для расширения рубцовых стриктур пищевода в последнее время используют также вибробужирование, выполняемое двумя способами — вибрирующим пластмассовым бужом или эксцентрично вращающимся вокруг своей оси металлическим цилиндром [Сотников А.В., 1997]. Известно также благоприятное влияние гипербарической оксигенации, проводимой одновременно с бужированием (способствует рассасыванию рубцов, в связи с чем облегчается растяжение их бужами).

Эффективность бужирования зависит от многих факторов, в том числе большую роль играет протяженность стриктуры. Так, при коротких стриктурах (не более 5 см) стойкого выздоровления удается добиться у 85—90 % больных, особенно хороший эффект наблюдается при применении эндоскопическо й баллонно й гидростатической дилатации   [Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999].

Первоначально для дилатации стриктур пищевода и пищеводных анастомозов использовали баллонные катетеры типа Gruntzig, предназначенные для ангиографии, имеющие максимальный диаметр баллона 9 мм. В настоящее время они выпускаются различными фирмами и несколько отличаются друг от друга по конструкции. Принципиальной особенностъю современных баллонных дилятаторов является то, что они изготавливаются из прочной пластмассы и поэтому не растягиваются больше заданного диаметра под влиянием нагнетаемых в них жидкости или воздуха. Баллонные катетеры для верхних отделов пищеварительного тракта имеют длину до 70—100 см (сами баллоны бывают длиной 4, 6, 8 и 10 см и диаметром от 4 до 30 мм). Они имеют обычно два просвета — один для направляющей струны, другой — для нагнетания жидкости в баллон (рис. 18).

Конструкция баллонного гидростатического дилататора
Рис. 18. Конструкция баллонного гидростатического дилататора.

Рекомендуемое давление при проведении баллонной гидростатической дилатации — от 1,5 до 6 атм, при этом баллоны диаметром более 20 мм выдерживают давление не более 1,5—2 атм. Введение баллонного дилататора в зону стриктуры осуществляют тремя способами: по инструментальному каналу эндоскопа, параллельно с эндоскопом и по направляющей струне, предварительно проведенной через зону стриктуры в желудок под контролем эндоскопа. У больных с гастросгомой его можно ввести в зону стриктуры (особенно если она расположена низко) и ретроградно.
Необходимо отметить, что баллонную гидростатическую дилатацию можно выполнять и при протяженных стриктурах, только поэтапно, расширяя один участок стриктуры за другим.

Для профилактики рестеноза после окончания курса эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стриктур иногда применяют также временно е эндопротезирование пищевода [Галлингер Ю.И.; Годжелло Э.А., 1999].

До 40 % больных с протяженными стриктурами нуждаются в оперативном лечении. Особенно плохо поддаются лечению с помощью блокирования суб- и тотальные рубцовые стриктуры. При вторичном укорочении пищевода и присоединении к основному заболеванию рефлюкс-эзофагита такое лечение становится бесперспективным и может проводиться только в качестве предоперационной подготовки для улучшения алиментарного статуса больного.

Бужирование пищевода противопоказано при стриктурах, осложненных пищеводно-медиастинальными и пищеводно-респираторными свищами, резко выраженном эзофагите, псевдодивертикулезе (опасность перфорации), подозрении на малигнизацию стриктуры.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17209 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14182 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7524 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия