Ожоги и рубцовые сужения пищевода. Лечение

04 Сентября в 10:12 5699 0
Основным видом лечения послеожоговых рубцовых стриктур пищевода является бужирование, приводящее к стойкому выздоровлению 70—80 % больных. Как известно, бужирование может быть ранним и поздним. Раннее бужирование начинают еще в первой стадии ожога, с 4—8—10-го дня с целью своевременного растяжения формирующихся нежных рубцов. Процедуру проводят ежедневно в течение месяца, постепенно увеличивая размер и время пребывания бужа в пищеводе.

Затем в течение 1—2 мес сеансы бужирования проводят дважды, далее — один раз в неделю. Известно, что в ряде клиник раннее бужирование проводится детям и взрослым, при этом наблюдаются хорошие результаты (выздоровление в 90 % случаев). Если пациент поступает через 2 и более недель после ожога, подобное лечение противопоказано из-за опасности перфорации пищевода. Основным методом лечения таких больных является позднее бужирование, которое начинают по прошествии не менее 2 мес после ожога пищевода.

Существует несколько наиболее распространенных методик бужирования пищевода — «вслепую», «по нити», «за нить» (анте- и ретроградно), под контролем жесткого или гибкого эндоскопа. Самой опасной является методика бужирования пищевода «вслепую»: такое бужирование (а также самобужирование) чаще всего осложняется перфорацией пищевода. Бужирование «за нить» (по Гаккеру), или, как его еще называют, бужирование «без конца», имеет один существенный недостаток: оно требует обязательного наложения гастростомы.

Самым прогрессивным методом в настоящее время является бужирование полыми пластмассовыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику. В принципе разработанные в РНЦХ РАМН бужи являются модифицикацией поливинилхлоридных бужей Savary — Gilliard, имеющих на дистальном конце рентгеноконтрастную маркировку. Основное отличие — рентгеноконтрастный материал в наших бужах введен в состав пластмассы, из которой они сделаны. Диаметр бужей от 5 до 20 мм (от № 15 до № 40 по шкале Шарьера ), длина 70 см..

По всей длине бужа проходит канал для направляющей струны. Струна-провод ник представляет собой стальную проволоку диаметром 0,5—0,6 мм и длиной около 1,5 м. На конце струны-проводника укреплена металлическая пружинка с полукруглой головкой, предупреждающая травму пищевода (рис. 16, а—б).

Металлическая струна-проводник (а), буж без струны и со струной-проводником (б)
Рис. 16. Металлическая струна-проводник (а), буж без струны и со струной-проводником (б).

Бужирование показано всем больным с ожоговыми стриктурами пищевода, когда через сужение удается провести в желудок металлическую струну-проводник. Кроме того, бужирование показано в ряде случаев при стриктурах пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов, образовавшихся после различных предшествующих операций на пищеводе. Оно абсолютно противопоказано при стриктурах, осложнивших ся свищами пищевода (пищеводно-медиастинальные и пищеводно-респираторные свищи).

Бужирование по металлической струне-проводнику проводят в рентгеновском кабинете с телевизионным монитором, обычно без премедикации. Пациенту, сидящему перед рентгеновским экраном, прежде чем приступить к первому сеансу бужирования, можно дать выпить глоток контраста, чтобы еще раз проконтролировать ход стриктуры. Сначала под рентгеновским контролем проводят через стриктуру в желудок струну-проводник, затем по ней — смазанный вазелиновым маслом буж (рис. 17). Диаметр первого бужа подбирают в соответствии с рентгенограммой. Обычно начинают с бужа № 18—20 (по шкале Шарьера). Если буж проходит свободно, его удаляют, не вынимая струны-проводника, и тут же проводят буж следующего номера. Стремятся довести курс бужирования до бужа № 40, который соответствует диаметру нормального пищевода.

Струна-проводник и введенный по ней буж (бужирование при ожоговой стриктуре пищевода)
Рис. 17. Струна-проводник и введенный по ней буж (бужирование при ожоговой стриктуре пищевода).

Контроль за положением при рентгеноскопии значительно уменьшает возможность осложнений во время бужирования, придает решимость и уверенность врачу, позволяет в целом ряде случаев проводить расширение форсированно, что в 2—3 раза сокращает время пребывания больного в клинике. Визуальный контроль положения струны-проводника позволяет вовремя прекратить манипуляцию при необходимости (икривление или поломка струны). Кроме того, метод позволяет легко контролировать усилие, прилагаемое к бужу, чтобы не допустить его отклонения в сторону.
Форсированное бужирование рубцовых стриктур иногда в самом начале может вызывать обострение эзофагита, лечению которого следует придавать серьезное значение. При резко выраженном эзофагите бужирование временно прекращают.

Питание пациента в это время (2—3 дня) осуществляют парентеральным путем (если нет гастростомы). Назначают per os растительное масло или рыбий жир по столовой ложке 4—6 раз в день. С помощью таких простых средств обычно удается ликвидировать или значительно уменьшить явления эзофагита и затем продолжить бужирование.


В процессе лечения, когда пищевод расширен до бужа № 28—30, выполняют повторное полноценное рентгеноконтрастное исследование как с жидкой, так и с густой бариевой взвесью, чтобы точно выяснить состояние желудка (возможность ожогового поражения).

При проведении струны в эксцентрично расположенный вход в стриктуру могут возникнуть трудности. В таких случаях первые сеансы бужирования проводят по той же методике, но под контролем фиброэзофагоскопа: сначала через стриктуру в желудок вводят эндоскоп малого диаметра, через его биопсийный канал проводят направляющую струну, эндоскоп извлекают и по струне бужируют полыми рентгеноконтрастными бужами (первый способ). При втором способе, когда эндоскоп провести через сужение не удается, его устанавливают над входом в стриктуру и под контролем зрения в просвет стриктуры вводят струну-проводник. Если нет уверенности в том, что струна прошла в желудок, бужирование проводят только после рентгеновского контроля. Таким образом, эндоскопическое бужирование следует проводить в условиях рентгеновского кабинета. Подобная методика может понадобиться больным с повышенным глоточным рефлексом и лабильной психикой, когда возникают затруднения при проведении даже направляющей струны.

Эндоскопическое бужирование по струне-проводнику может выполняться и ретроградно (если обычным способом направляющую струну провести через стриктуру по каким-либо причинам не удается) — через ранее созданную гастростому.

Для расширения рубцовых стриктур пищевода в последнее время используют также вибробужирование, выполняемое двумя способами — вибрирующим пластмассовым бужом или эксцентрично вращающимся вокруг своей оси металлическим цилиндром [Сотников А.В., 1997]. Известно также благоприятное влияние гипербарической оксигенации, проводимой одновременно с бужированием (способствует рассасыванию рубцов, в связи с чем облегчается растяжение их бужами).

Эффективность бужирования зависит от многих факторов, в том числе большую роль играет протяженность стриктуры. Так, при коротких стриктурах (не более 5 см) стойкого выздоровления удается добиться у 85—90 % больных, особенно хороший эффект наблюдается при применении эндоскопическо й баллонно й гидростатической дилатации   [Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А., 1999].

Первоначально для дилатации стриктур пищевода и пищеводных анастомозов использовали баллонные катетеры типа Gruntzig, предназначенные для ангиографии, имеющие максимальный диаметр баллона 9 мм. В настоящее время они выпускаются различными фирмами и несколько отличаются друг от друга по конструкции. Принципиальной особенностъю современных баллонных дилятаторов является то, что они изготавливаются из прочной пластмассы и поэтому не растягиваются больше заданного диаметра под влиянием нагнетаемых в них жидкости или воздуха. Баллонные катетеры для верхних отделов пищеварительного тракта имеют длину до 70—100 см (сами баллоны бывают длиной 4, 6, 8 и 10 см и диаметром от 4 до 30 мм). Они имеют обычно два просвета — один для направляющей струны, другой — для нагнетания жидкости в баллон (рис. 18).

Конструкция баллонного гидростатического дилататора
Рис. 18. Конструкция баллонного гидростатического дилататора.

Рекомендуемое давление при проведении баллонной гидростатической дилатации — от 1,5 до 6 атм, при этом баллоны диаметром более 20 мм выдерживают давление не более 1,5—2 атм. Введение баллонного дилататора в зону стриктуры осуществляют тремя способами: по инструментальному каналу эндоскопа, параллельно с эндоскопом и по направляющей струне, предварительно проведенной через зону стриктуры в желудок под контролем эндоскопа. У больных с гастросгомой его можно ввести в зону стриктуры (особенно если она расположена низко) и ретроградно.
Необходимо отметить, что баллонную гидростатическую дилатацию можно выполнять и при протяженных стриктурах, только поэтапно, расширяя один участок стриктуры за другим.

Для профилактики рестеноза после окончания курса эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стриктур иногда применяют также временно е эндопротезирование пищевода [Галлингер Ю.И.; Годжелло Э.А., 1999].

До 40 % больных с протяженными стриктурами нуждаются в оперативном лечении. Особенно плохо поддаются лечению с помощью блокирования суб- и тотальные рубцовые стриктуры. При вторичном укорочении пищевода и присоединении к основному заболеванию рефлюкс-эзофагита такое лечение становится бесперспективным и может проводиться только в качестве предоперационной подготовки для улучшения алиментарного статуса больного.

Бужирование пищевода противопоказано при стриктурах, осложненных пищеводно-медиастинальными и пищеводно-респираторными свищами, резко выраженном эзофагите, псевдодивертикулезе (опасность перфорации), подозрении на малигнизацию стриктуры.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 19807 23
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14907 9
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 9273 7
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще