Ожоги и рубцовые сужения пищевода. Хирургическое лечение

04 Сентября в 10:14 2259 0
Показания к оперативному лечению: полная ожоговая стриктура пищевода; невозможность провести буж размером больше № 28—30 из-за плотных рубцов; укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита; быстро возникающие после повторных курсов бужирования рецидивы стриктуры (через 3—6 мес), сочетания ожоговой стриктуры пищевода, глотки и желудка; ожоговые стриктуры, осложненные пищеводными свищами. Хирургическое лечение проводят также в случаях, когда бужирование противопоказано.

Выбор метода эзофагопластики зависит от многих условий: степени, локализации и протяженности стриктуры; наличия осложнений (пищеводные свищи); сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка; предыдущих операций (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция желудка, попытки эзофагопластики); возраста и общего состояния больного. Эзофагопластика в силу разных причин может быть одномоментной и многоэтапной. Так, например, у истощенных пациентов оправдано вначале создание гастроетомы для полноценного питания с целью эффективной подготовки к эзофагопластике, при ожоговом стенозе выходного отдела желудка — пилоропластика, гастродуоденостомия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомией.

Само формирование искусственного пищевода также иногда приходится расчленять на несколько этапов: например, сначала формировать трансплантат, укладывая его в подкожный туннель из-за сомнений в адекватности кровоснабжения или из-за недостаточной длины, а затем проводить ремобилизацию и соединять трансплантат с пищеводом на шее или в плевральной полости. Предпочтительными, безусловно, являются одномоментные операции.

В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкраиваемого трансплантата производят местную, сегментарную, суб-- и тотальную пластику пищевода.

При короткой (не более 1,5—3 см) стриктуре необходимо попытаться применить местную пластику. Могут быть использованы различные варианты операций, например циркулярная резекция стриктуры с эзофагоэзофагоанасгомозом «конец в конец» или продольное рассечение с ушиванием раны пищевода в поперечном направлении (рис. 19).

Основные виды местной эзофагопластики при коротких ожоговых стриктурах, а — резекция стриктуры с анастомозом «конец в конец»; б — продольное рассечение с поперечным ушиванием
Рис. 19. Основные виды местной эзофагопластики при коротких ожоговых стриктурах, а — резекция стриктуры с анастомозом «конец в конец»; б — продольное рассечение с поперечным ушиванием.

При протяженной рубцовой стриктуре показано замещение или шунтирование обожженного пищевода. В качестве трансплантата в настоящее время используют как желудок, так и различные сегменты тонкой и толстой кишки. Методика кожной пластики пищевода по Бирхеру давно оставлена ввиду ее очевидной порочности.

В зависимости от локализации и протяженности стриктуры анастомоз пищевода с трансплантатом может быть сформирован в грудной полости или на шее. Трансплевральная резекция стриктуры или обходное ее шунтирование опасны из-за легочно-сердечных осложнений и почти неизбежных фатальных исходов в случае несостоятельности швов анастомоза. Суб- и тотальная подкожная или загрудинная пластика требует формирования длинного трансплантата, что делает актуальной проблему его кровоснабжения (опасность некроза).

Анатомо-физиологические особенности тонкой кишки во многом благоприятствуют созданию из нее искусственного пищевода. Она имеет достаточный диаметр и большую длину, обладает хорошей перистальтической активностью. При стриктуре пищевода и тотальном сужении желудка целесообразно сформировать для питания энтеростому, выводя ее как можно выше на переднюю грудную стенку. Если удается сформировать трансплантат достаточной длины, его укладывают в подкожный тоннель, выводя верхний конец на кожу груди в виде энтеростомы. В последующем (через 3—4 мес) возможны ремобилизация трансплантата из подкожного тоннеля (кожу рассекают продольно по всей длине трансплантата) и наложение анастомоза на шее по одному из методов (рис. 20).

Субтотальная эзофагопластика тонкой кишкой с эзофагоеюноанастомо-зом на шее. а — «конец в конец»; б — «бок в конец»
Рис. 20. Субтотальная эзофагопластика тонкой кишкой с эзофагоеюноанастомо-зом на шее. а — «конец в конец»; б — «бок в конец».

В зависимости от протяженности стриктуры возможен вариант формирования анастомоза в плевральной полости, куда кишечный трансплантат проводят через разрез в диафрагме. По методике А.Г.Савиных обожженный сегмент пищевода резецируют в заднем средостении через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и там же формируют анастомоз.

В ряде случаев при стриктурах шейного отдела пищевода применяют пластику коротким сегментом тонкой кишки на длинной сосудистой ножке. При этом трансплантат выкраивают по тем же принципам, но избыток кишки удаляют, перевязывая и пересекая прямые сосуды непосредственно по брыжеечному краю. Наиболее прогрессивным методом сегментарного замещения пищевода является свободная пересадка участка кишки на микрососудистых анастомозах, которую обычно осуществляют на шее, реже — в грудной полости. При этом артерию и вену трансплантата анастомозируют с подходящими по диаметру близлежащими сосудами (рис. 21).

Свободная пересадка сегмента тонкой-кишки на шею при недостаточной длине загрудинного толстокишечного трансплантата. 1 — трансплантат; 2 — косо рассеченная глотка


Рис. 21. Свободная пересадка сегмента тонкой-кишки на шею при недостаточной длине загрудинного толстокишечного трансплантата. 1 — трансплантат; 2 — косо рассеченная глотка.

Наиболее широко при протяженных послеожоговых стриктурах пищевода в настоящее время используется толстокишечная пластика пищевода. Преимущества толстой кишки, особенно левой ее половины, состоят в магистральном типе кровоснабжения, позволяющем сформировать трансплантат необходимой длины для суб- и тотальной пластики пищевода. Трансплантат может быть сформирован в изо- или антиперистальтической позиции в зависимости от выбора основного питающего сосуда, который осуществляют во время операции путем пробного пережатия и визуальной оценки пульсации коротких артерий в области будущего орального конца трансплантата.

Толстокишечный трансплантат вместе с питающей ножкой проводят за желудком, а затем на шею, чаще всего в загрудинном тоннеле, нижний конец анастомозируют с желудком или его культей, а также с тощей или двенадцатиперстной кишкой, верхний — с шейным отделом пищевода или глоткой. Остатки толстой кишки соединяют между собой анастомозом «конец в конец», проведя их через окно в корне брыжейки тонкой кишки, чтобы избежать натяжения анастомоза (рис. 22).

Топография брюшных органов после формирования антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях. Трансплантат проведен за культей желудка, остатки толстой кишки соединены между собой анастомозом «конец в конец» после проведения их через окно в корне брыжейки тонкой кишки. 1 — трансплантат; 2 — культя желудка
Рис. 22. Топография брюшных органов после формирования антиперистальтического толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях. Трансплантат проведен за культей желудка, остатки толстой кишки соединены между собой анастомозом «конец в конец» после проведения их через окно в корне брыжейки тонкой кишки. 1 — трансплантат; 2 — культя желудка.

Наконец, при ожоговых стриктурах пищевода все чаще в настоящее время создают искусственный пищевод из желудка, используя как целый желудок, так и сформированные из него трубчатые трансплантаты. Желудочная эзофагопластика может быть, так же как и кишечная, сегментарной (внутриплевральной) и тотальной. Желудок обладает рядом значительных преимуществ: хорошее устойчивое кровоснабжение позволяет, используя ряд приемов, специальные инструменты и сшивающие аппараты, сформировать из большой кривизны изо- или антиперистальтический трубчатый трансплантат необходимой длины (рис. 23, 24).

Формирование искусственного пищевода из большой кривизны желудка (а). Изоперистальтическая трубка с питанием за счет правой желуд очно -сальниковой артерии (б)
Рис. 23. Формирование искусственного пищевода из большой кривизны желудка (а). Изоперистальтическая трубка с питанием за счет правой желуд очно -сальниковой артерии (б).

Формирование антиперистальтического трубчатого трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу (а) с питанием за счет селезеночной артерии (б)
Рис. 24. Формирование антиперистальтического трубчатого трансплантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу (а) с питанием за счет селезеночной артерии (б).

Пассаж пищи после этого вида пластики бывает более физиологичным; обеспечивается участие в акте пищеварения всех отделов кишечника. Кроме того, формируется только один анастомоз с пищеводом — тем самым устраняется опасность многих осложнений. Трансплантат проводят на шею в ложе удаленного пищевода. Иногда используют также и ретростернальный путь. Всю операцию обычно выполняют из трансдиафрагмального (трансхиатального) и шейного доступов — без торакотомии. К сожалению, использовать желудок для эзофагопластики удается не всегда из-за предшествовавших операций, таких как гастроэнтеростомия или резекция желудка.

Грубо сформированная гастростома на большой кривизне с повреждением сосудистой аркады также может явиться непреодолимым препятствием к желудочной эзофагопластике. Для избежания подобных ситуаций мы предложили формировать гастростому по Витцелю (если она необходима в качестве первого этапа у истощенного больного) на передней стенке тела желудка, ближе к малой кривизне, после предварительной ее мобилизации по типу селективной проксимальной ваготомии.

Мобилизованную таким образом малую кривизну можно легко подтянуть и подшить к передней брюшной стенке (рис. 25). При последующей операции — эзофагопластике — сформировать изоперистальтический трансплантат из полностью сохраненной большой кривизны не составляет большого труда, при этом гастростома вместе с малой кривизной и кардией отходит в препарат.

Гастростомия в модификациях РНЦХ РАМН
Рис. 25. Гастростомия в модификациях РНЦХ РАМН.

Результаты эзофагопластики изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее в большинстве случаев хорошие.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 18207 11
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14635 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 8249 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия