Ожоги и рубцовые сужения пищевода. Диагноз химического ожога

04 Сентября в 10:03 1083 0


Диагноз химического ожога пищевода основывается на анамнестических и клинических данных. Нередко помогает отчетливый запах уксусной кислоты или нашатырного спирта изо рта пострадавшего. Целесообразно выполнить химический анализ рвотных масс для уточнения природы проглоченного едкого вещества. Рентгеновское исследование в этот период по существу определяет степень ожога. Эндоскопию проводить нецелесообразно из-за опасности перфорации пищевода.

Неотложную помощь и лечение в остром периоде ожога пищевода начинают с противошоковых мероприятий: наркотические анальгетики, сердечные средства, согревание пострадавшего. Основная задача — начать лечение как можно раньше. Для этого пострадавшего помешают в реанимационное отделение, обеспечивая постоянное наблюдение хирурга.

Проводят дезинтоксикационную терапию — внутривенные инфузии растворов глюкозы и электролитов, гемодеза, плазмы и ее препаратов под контролем основных показателей гомеостаза. Одновременно необходимо попытаться удалить и нейтрализовать проглоченное химическое вещество. В первые несколько часов с момента травмы целесообразно произвести промывание желудка через зонд большим количеством теплой воды. Если химический состав коррозивного яда известен (кислота или щелочь), желудок промывают 2 % раствором гидрокарбоната натрия или 0,1 % раствором соляной кислоты соответственно. При отравлении уксусной эссенцией применяют только чистую воду.

Назначают также теплое кислое или щелочное питье, алмагель, активированный уголь, молоко, яичные белки, сливочное и растительное масло.

При сопутствующем ожоге дыхательных путей необходима аспирация слизи из гортани и трахеи. Если стридор не купируется, может понадобиться трахеостомия.

Питание пациента должно быть полноценным, следует включать только жидкую пищу — молоко, сливки, соки, сырые яйца, мороженое, сливочное масло. Перед каждым приемом пищи необходимо проглатывать ложку любого растительного масла или рыбьего жира. При полной дисфагии питание осуществляют парентеральным путем через центральный венозный катетер.

Для профилактики гнойно-септических осложнений назначают антибиотики. Целесообразно с первых суток после ожога проводить гормональную терапию (гидрокортизон, преднизолон), необходимо следить за диурезом, а также ежедневно проводить биохимическое исследование крови.

Если через 5—7 дней пациент все еще не в состоянии глотать хотя бы жидкость и отсутствуют условия для проведения длительного парентерального питания, накладывают гастростому. Во время операции необходима тщательная ревизия желудка для выявления возможного ожогового поражения органа.

В остром периоде ожога могут возникать тяжелые осложнения, требующие неотложного оперативного вмешательства: перфорация пищевода и желудка с развитием гнойного медиастинита и перитонита, профузное желудочное кровотечение (как правило, из острых язв). Иногда уже в начальном периоде болезни развивается пищеводно-респираторный свищ, что также требует наложения гастростомы для исключения питания через рот.

В настоящее время доказана рациональность раннего бужирования пищевода, которое начинают с 8—10-го дня после ожога и проводят на протяжении 1—1,5 мес. Одновременно назначают курс лидазы (обычно 12 дней). После окончания первого курса бужирования через 1,5—2 мес проводят повторный курс лечения. Понятно, что раннее блокирование возможно не у всех пациентов: при крайне тяжелом состоянии и развитии осложнений оно противопоказано.



При благоприятном течении без осложнений к 3—5-му дню воспалительные изменения в пищеводе начинают стихать, состояние пациента улучшается, становится возможным глотание. К 10—15-му дню отторгаются некротические участки слизистой оболочки, на их месте возникают изъязвления, выполненные грануляциями. К этому времени глотание становится почти свободным. Затем грануляции начинают замещаться плотной фиброзной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубец — формируется стриктура пищевода, которая часто локализуется в области его физиологических сужений: позади перстневидного хряща, на уровне аортального и наддиафрагмального сегментов. Происходит это обычно из-за резкого рефлекторного спазма пищевода в ответ на попадание в просвет органа едкого химического вещества. Нередки множественные сужения.

Рубцовые сужения могут быть полными и неполными, короткими (менее 3—5 см) и протяженными. Среди последних можно выделить суб- и тотальные рубцовые сужения пищевода, которые, особенно плохо поддаются консервативному лечению. Их ход нередко бывает извитым, супрастенотический отдел часто расширен, особенно если сужения резко выражены. При протяженных стриктурах нередко наблюдается так называемый псевдодивертикулез пищевода. Вход в стриктуру иногда бывает расположен эксцентрично, в области стриктуры определяются зоны изъязвлений, покрытые грануляционной тканью.

Необходимо также иметь в виду, что ожоговая стриктура пищевода может сочетаться с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а значит, с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом. При этом желудочно-пищеводный рефлюкс усугубляет проявления послеожогового эзофагита и способствует быстрому формированию рубцовой стриктуры нижней трети пищевода. Может наблюдаться и второй вариант подобного сочетания, когда обожженный пищевод в результате рубцевания укорачивается, кардия «вытягивается» в заднее средостение и таким образом формируется кардиальная грыжа. И при таком варианте развивающийся рефлюкс-эзофагит увеличивает проявления стриктуры. В подобных случаях эффект бужирования часто бывает только временным, так как желудочно-пищеводный рефлюкс способствует быстрому повторному рубцеванию.

Стриктура пищевода может сочетаться со стриктурой глотки, выходного отдела желудка (в крайне тяжелых случаях желудок может быть поражен полностью), а также с поражением двенадцатиперстной и даже тощей кишки. Понятно, что это зависит от вида, концентрации и количества проглоченного коррозивного яда. Особенно тяжелые поражения наблюдаются при проглатывании концентрированных щелочей.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17229 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14182 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7536 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия