Операции при заболеваниях оперированного и искусственного пищевода

08 Сентября в 18:19 1872 0
Реконструктивные вмешательства после предшествовавшей незавершенной эзофагопластики можно условно разделить на операции с использованием старого трансплантата (в том числе и операции на собственном пищеводе и глотке, на пищеводных анастомозах) и операции с формированием нового искусственного пищевода (повторная эзофаго пластика).

В первом случае основной причиной незавершенной эзофагопластики является недостаточная длина сформированного трансплантата. Чаще это бывает связано с особенностями ангиоархитектоники выбранного сегмента кишки и сомнениями в надежности его кровоснабжения, частичным некрозом трансплантата, несостоятельностью швов анастомоза с пищеводом, сочетанными Рубцовыми поражениями гортаноглотки, а также с различными тактическими и техническими погрешностями. Основным способом оперативного лечения в подобных ситуациях является ремобилизация трансплантата.

Техника операции

Ремобилизация трансплантата может быть частичной (из подкожного тоннеля, на шее, из загрудинного тоннеля и пр.) и полной, когда выделяют и сосудистую ножку трансплантата в брюшной полости. При этом часто выполняют какие-либо реконструктивные вмешательства — пересечение дополнительного сосуда, резекция и перемещение Y-образного анастомоза, резекция избыточных петель и пр. (рис. 236, а, б, 237). Антеторакально расположенный трансплантат может быть перемещен в загрудинный тоннель или в плевральную полость, так как подкожный путь на шею самый длинный.

Операции при болезнях оперированного и искусственного пищевода
Рис. 236. Операции при болезнях оперированного и искусственного пищевода, а — операция при гастрапьной астении — включение желудка в пищеварение после эзофагопластики по Ру—Герцену—Юдину; б — операция при избыточной петле толстокишечного трансплантата — иссечение избыточной петли трансплантата в брюшной полости.

Методика иссечения избыточной петли толстокишечного трансплантата — пересекают только короткие сосуды, не повреждая основной аркады, питающей кишку
Рис. 237. Методика иссечения избыточной петли толстокишечного трансплантата — пересекают только короткие сосуды, не повреждая основной аркады, питающей кишку (а, б).

Пересечение собственного пищевода над стриктурой в плевральной полости и выведение его орального конца под кожу на переднюю грудную стенку также иногда помогает выйти из положения при недостаточной длине трансплантата и ограниченных возможностях его ремобилизация , Наконец, нередко для достижения оптимального эффекта приходится выполнять реконструктивные операции на глотке с использованием для ее пластического восстановления стенки кишечного трансплантата.

При рубцовых стенозах II — III степени высоко расположенных пищеводно-кишечных и глоточно-кишечных анастомозов, сформированных по типу «бок в бок» или «конец в бок», наиболее приемлемым вариантом реконструктивной операции является следующий.

Частично вьщеляют стенку трансплантата и пищевода (глотки) в области анастомоза. Вдоль или поперек рассекают переднюю стенку трансплантата, через образовавшуюся рану иссекают рубцово-измененный анастомоз двумя полуовальными разрезами. Сшивают между собой края неизмененных слизистых оболочек, а затем ушивают рану передней стенки трансплантата. Таким образом, анастомоз приобретает овальную форму и достаточные размеры (рис. 238, а, б).

Операция иссечения рубцовой стриктуры глоточно-толстокишечного анастомоза «бок в бок» (а) и резекции стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза «конец в конец» (б)
Рис. 238. Операция иссечения рубцовой стриктуры глоточно-толстокишечного анастомоза «бок в бок» (а) и резекции стриктуры пищеводно-желудочного анастомоза «конец в конец» (б).

При стриктуре анастомоза, наложенного по типу «конец в конец», возможна реконструкция по типу пилоропластики — продольный разрез через переднюю стенку соустья ушивают в поперечном направлении.



В ряде случаев, при сравнительно протяженном стенозе пищевода и трансплантата в зоне соустья, приходится после частичной ремобилизации трансплантата полностью резецировать анастомоз и формировать новый, устраняя при этом слепой мешок.

Реконструкцию анастомоза «бок в бок» следует всегда стремиться сочетать с ликвидацией слепого мешка собственного пищевода, иначе возможен рецидив стриктуры. Для этого выделяют пищевод ниже соустья и пересекают его, ушивая наглухо аборальный конец, а также резецируют трансплантат и переводят его в плевральную полость (рис. 239, а—г). Однако в ряде случаев застойный эзофагит и сопутствующий периэзофагит могут быть настолько выражены, что приходится предпринимать экстирпацию собственного пищевода.

Операции при слепом мешке собственного пищевода
Рис. 239. Операции при слепом мешке собственного пищевода: пересечение пищевода и ушивание его аборального конца ниже анастомоза с трансплантатом на шее (а, б) или перевод подкожной субтотальной пластики во внутриплевральную с иссечением избытка трансплантата (в, г).

При непроходимости искусственного пищевода на протяжении выполняют такие реконструктивные операции, как рассечение спаек с выпрямлением трансплантата, наложение обходного межкишечного анастомоза, гастроэнтеростомия, пилоропластика и некоторые другие.

Так, например, при резко выраженных перегибах через передний край диафрагмы загрудинно расположенного трансплантата диафрагму рассекают.

При перегибах в области рукоятки грудины ее резецируют. При сдавлении трансплантата в месте входа его в загрудинныи тоннель производят резекцию мечевидного отростка и т.д.

При стойких наружных свищах области анастомоза трансплантата с пищеводом (глоткой) иссекают кожу вокруг свищевого отверстия окаймляющим разрезом, отступя 0,5—0,8 см от края. Свищевой ход выделяют до стенок трансплантата или пищевода, иссекают, образовавшийся в области анастомоза дефект ушивают. При широком свище стенку анастомоза ушивают в поперечном направлении, иногда возникает необходимость в частичной ремобилизации трансплантата — для профилактики натяжения швов.

Кожу над ушитым свищом во избежание рецидива ушивают таким образом, чтобы линии швов не совпадали.

При пептических язвах искусственного пищевода применяют в основном два вида реконструктивных операций: стволовая ваготомия с пилоропластикой или же анастомоз с выключенной по Ру петлей тонкой кишки после снятия анастомоза трансплантата с желудком.

При синдроме «выключенного желудка» после эзофагопластики по Ру — Герцену — Юдину, когда выражены явления демпинг-синдрома и агастральной астении, наоборот, применяют включение желудка в пищеварение: например, резецируют часть тонкокишечного трансплантата без повреждения питающего сосуда (чтобы избежать образования избыточной петли) и анастомозируют его с передней стенкой желудка.

Папилломатоз и рак — новообразования, наиболее часто возникающие при искусственном пищеводе из кожи. Тем не менее раковое превращение может возникать и на фоне длительно протекающей пептической язвы кишечного трансплантата, а также и в искусственном пищеводе из желудка, иногда без видимых причин. Резекция или экстирпация пораженного искусственного пищевода с последующей (или одномоментной) новой эзофагопластикой является единственной альтернативой в подобной ситуации.

Повторную пластику пищевода приходится выполнять в тех случаях, когда все возможности использования первично сформированного трансплантата уже исчерпаны или он удален ввиду некроза, а также злокачественного превращения.

Сюда же относят сегментарную пластику участком кишки на длинной сосудистой ножке или свободную пересадку на микрососудистых анастомозах. Выбор метода повторной эзофагопластики следует осуществлять строго индивидуально, учитывая характер и объем предшествовавших операций и их осложнений, а также уровень и протяженность стриктуры пищевода, наличие сочетанных рубцовых поражений глотки и желудка.

Чаще всего после предшествовавших неудачных попыток эзофагопластики желудком или тонкой кишкой удается сформировать новый трансплантат из левой половины толстой кишки ввиду ее больших пластических возможностей и особенностей ангиоархитектоники. Даже после некроза и удаления трансплантата из правой половины толстой кишки в ряде случаев удается сформировать новый трансплантат для суб- и тотальной эзофагопластики из левой половины толстой кишки.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 18134 10
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14571 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 8186 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия