Операции при перфорации и свищах пищевода

08 Сентября в 18:08 2718 0


Показания: свежие перфорации и хронические свищи пищевода, не поддающиеся консервативному лечению.

Противопоказаний нет.

Позиция больного и доступ зависят от локализации сквозного повреждения стенки пищевода или свища. Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Техника операции

У больных с перфорацией пищевода при общем тяжелом состоянии оправдано выполнение минимальных паллиативных операций: пересечение пищевода на шее и эзофагостомия, дренирование плевральной полости, клетчаточных пространств шеи и средостения с помощью чресшейной и чрездиафрагмальной медиастинотомии, гастростомия в сочетании с фундопликацией для исключения питания через рот и профилактики заброса в пищевод желудочного содержимого.

Ушивание ран шейного отдела пищевода с надлежащим дренированием менее опасно, чем в грудном отделе. Укрепить линию швов в этом случае можно близлежащей мышцей на ножке (рис. 226, а—г). Образование наружного свища в шейном отделе пищевода не является очень серьезной проблемой.

Операция при перфорации или свище шейного отдела пищевода
Рис. 226. Операция при перфорации или свище шейного отдела пищевода.
а — доступ и выделение пищевода; б — линия выкраивания лоскута кивательной мышцы на ножке обозначена пунктиром; в — подшивание мышечного лоскута вокруг ушитого устья свища (точками обозначены места фиксации лоскута); г — окончательный вид — лоскут подшит узловыми швами по периметру швов на стенке пищевода (рис. 226—235 — этапы операции).

При свежих обширных повреждениях грудного отдела пищевода у сравнительно крепких пациентов может быть в экстренном порядке выполнена радикальная операция — экстирпация пищевода трансплевральным или трансдиафрагмальным доступом, в ряде случаев — с одномоментной пластикой желудком или кишкой. Ушивание ран грудного отдела пищевода с укреплением линии швов лоскутом плевры или перикарда (рис. 227), а также диафрагмальным лоскутом на ножке или мобилизованной непарной веной является менее надежной операцией (рис. 228—229). При этом в ближайшем послеоперационном периоде велика опасность несостоятельности швов, а в отдаленные сроки — рубцовой стриктуры пищевода.

Укрепление швов стенки пищевода после ушивания перфорации в среднегрудном отделе лоскутом париетальной плевры
Рис. 227. Укрепление швов стенки пищевода после ушивания перфорации в среднегрудном отделе лоскутом париетальной плевры.

Укрепление швов верхнегрудного отдела пищевода стенкой непарной вены при выделении ее в антеградном направлении (а—г)
Рис. 228. Укрепление швов верхнегрудного отдела пищевода стенкой непарной вены при выделении ее в антеградном направлении (а—г). Объяснения в тексте.

Укрепление швов нижнегрудного отдела пищевода при выделении непарной вены в ретроградном направлени
Рис. 229. Укрепление швов нижнегрудного отдела пищевода при выделении непарной вены в ретроградном направлении (а, б).

При ограниченных повреждениях абдоминального отдела пищевода операцию производят через лапаротомный доступ.

При этом вполне возможно укрепить линию швов пищевода стенкой желудка, выполнив фундопликацию (рис. 230, а—д).

Укрытие перфорации абдоминального отдела пищевода
Рис. 230. Укрытие перфорации абдоминального отдела пищевода, а — ушивание раны пищевода однорядными узловыми швами; б — схема проведения швов через стенку пищевода; в — начало подшивания дна желудка вокруг швов на стенке пищевода; г — окончание пластики передней стенки пищевода дном желудка; д — завершение формирования фундопликационной манжетки.



При сформированных пищеводных свищах паллиативные операции в виде эзофагостомии, гастростомии и фундопликации в ряде случаев также могут дать положительный результат. Радикальные операции разобщения и закрытия пищеводных свищей отличаются особой сложностью. Часто приходится делать резекцию и экстирпацию пищевода, резекцию и декортикацию легкого и пр. Главными принципами всех подобных операций являются укрытие дефекта пищевода и изоляция его от окружающих органов с помощью пластики местными тканями.

При пищеводно-трахеальных и пищеводно -бронхиальных свищах после выделения из окружающих тканей свищ пересекают, дефект в трахее ушивают однорядными узловыми атравматическими швами. Дефект в пищеводе укрывают двумя рядами узловых швов. Стенку пишевода укрепляют и изолируют от стенки трахеи, например, с помощью выкраивания лоскута париетальной плевры на ножке или прядью большого сальника (рис. 231—232 а, б).

Операция при пищеводно-трахеальном или пищеводно-бронхиальном свище трансторакальным доступом
Рис. 231. Операция при пищеводно-трахеальном или пищеводно-бронхиальном свище трансторакальным доступом.
а — выделение и иссечение свища; б — ушивание дефекта в трахее или бронхе однорядными узловыми швами; в — ушивание свищевого отверстия в пищеводе; г — укрепление швов пищевода лоскутом париетальной плевры.

Укрепление швов пищевода прядью большого сальника
Рис. 232. Укрепление швов пищевода прядью большого сальника, а — проведение сальника в плевральную полость после выполнения круротомии; б — подшивание сальника по периметру ушитой раны пищевода.

Пищеводно-плевральные свищи нижнегрудного отдела пищевода можно с успехом закрыть и из абдоминального (трансдиафрагмального) доступа. После сагиттальной диафрагмотомии и выделения свища дефект стенки пищевода ушивают и укрывают фундопликационной манжеткой, а отверстие в медиастинальной плевре изолируют от стенки пишевода лоскутом диафрагмы на ножке (рис. 233, а—г).

Закрытие пищеводно-плеврального свиша трансхиатальным доступом
Рис. 233. Закрытие пищеводно-плеврального свиша трансхиатальным доступом.
а — схема свища; б — сагиттальная днафрагмотомия, мобилизация нижнегрудного отдела пищевода, выделение и иссечение свиша; в — ушивание дефекта пищевода, укрытие дефекта плевры с помощью мышечного лоскута, выкроенного из ножки диафрагмы; г — укрытие швов пищевода фундопликационной манжеткой.

По такому же.принципу операция возможна и при свищах среднегрудного отдела пищевода, но в качестве пластического материала здесь лучше использовать прядь большого сальника на сосудистой ножке (рис. 234, а, б, 235, а, б).

Закрытие пищеводно-плевроторакального свища в средней трети пищевода трансхиатальным доступом
Рис. 234. Закрытие пищеводно-плевроторакального свища в средней трети пищевода трансхиатальным доступом.
а — схема свища; б — мобилизация пищевода по правой стенке, выделение и рассечение свища.

Ушивание дефекта в пищеводе, укрытие дефекта в медиастинальной плевре с помощью пряди большого сальника
Рис. 235. Ушивание дефекта в пищеводе, укрытие дефекта в медиастинальной плевре с помощью пряди большого сальника.
а — цифрами 1. 2, 3. 4 указан порядок завязывания швов; б — дренирование брюшной и плевральной полостей.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17298 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14191 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7591 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия