Операции при пептических стриктурах пищевода

08 Сентября в 17:32 1199 0
Показания: 1) безуспешность консервативного лечения, включая бужирование; 2) обоснованное подозрение на рак пищевода; 3) сочетание пептической стриктуры с другими заболеваниями органов пищеварительного тракта, требующих оперативного лечения; 4) неудачи предыдущих антирефлюксных операций при безуспешном консервативном лечении.

Противопоказания: общие.

Специальная подготовка: бужирование на фоне антирефлюксной терапии для временного восстановления нормального глотания перед реконструктивной операцией.

Специальный инструментарий: как для трансхиатальной эзофагэктомии.

Позиция больного: как для трансхиатальной эзофагэктомии.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева.

Техника операции

Если пептическая стриктура обусловлена в основном не Рубцовыми, а воспалительными изменениями в стенке пищевода, методом выбора является селективная проксимальная ваготомия с фундопликацией. При этом выполняют мобилизацию малой кривизны от места разветвления нерва Латарже в антральном отделе, кардии, абдоминального отдела пищевода на высоту 6 см, дна желудка до коротких сосудов. Но циркулярную миотомию пищевода не делают, чтобы не нарушать еще больше и без того недостаточную жомную функцию нижнего пищеводного сфинктера. Вокруг пищевода пересекают только мелкие ветви блуждающих нервов (рис. 215).

Операция при тяжелом рефлюкс-эзофагите
Рис. 215. Операция при тяжелом рефлюкс-эзофагите. Этапы фундопликации в модификации РНЦХ РАМН (а—г).


Фундопликационную манжетку высотой 4 см начинают формировать снизу, постепенно погружая пищевод в складку между передней и задней стенками желудка. В швы захватывают стенку пищевода, чтобы не соскользнула манжетка, верхний край которой дополнительно фиксируют к пищеводу спереди и сзади двумя узловыми швами.

При короткой рубцовой стриктуре в области кардии через ее переднюю стенку проводят продольный разрез, не вскрывая слизистой оболочки. Края рассеченных мышц разводят в стороны, переднюю стенку слизисто-подслизистого слоя иссекают. Образовавшийся дефект укрывают в поперечном направлении одним рядом узловых швов. Выполняют селективную проксимальную ваготомию с фундопликацией, прикрывая манжеткой рану пищевода (рис. 216). Операцию заканчивают дренированием поддиафрагмального пространства и введением назогастрального зонда для декомпрессии.

Операция при короткой пептической стриктуре в области кардии
Рис. 216. Операция при короткой пептической стриктуре в области кардии (а—г).

При протяженных рубцов ых стриктурах, особенно при выраженном укорочении пищевода, органосохраняющая операция невозможна. В таких случаях методом выбора является трансхиатальная эзофагэктомия с одномоментной заднемедиастинальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
показать еще