Операции при нейромышечных заболеваниях пищевода

08 Сентября в 16:51 1029 0


Показания: 1) быстрый рецидив дисфагии после неоднократных курсов кардиодилатации; 2) невозможность снизить до оптимальных показателей градиент пищеводно-желудочного давления в течение одного курса кардиодилатации при отсутствии улучшения клинической и рентгенологической картины; 3) развитие вокруг пищевода рубцового блока, а также пептической стриктуры в результате предшествовавших операций на кардии; 4) обоснованное подозрение на рак пищевода и кардии; 5) наличие других сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, требующих оперативного лечения.

Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболевания.

Специальная подготовка: а) дополнительное парентеральное питание у истощенных больных; б) промывания пищевода теплым 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия с помощью толстого зонда на ночь; в) курс кардиодилатации или бужирования для улучшения глотания и более эффективной коррекции алиментарного статуса до операции; г) антибактериальная профилактика.

Специальный инструментарий: как для трансхиатальной эзофагэктомии.

Позиция больного: как при трансхиатальной эзофагэктомии.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева.

Техника операции

Малую кривизну, кардию, пищевод и дно желудка мобилизуют по типу селективной проксимальной ваготомии. Иногда для полноценной мобилизации абдоминального и нижнегрудного сегментов пищевода может понадобиться сагиттальная диафрагмотомия той или иной протяженности (рис. 204, а—в). При сочетании кардиоспазма с язвой двенадцатиперстной кишки или при желудочной гиперсекреции сначала выполняют полноценную селективную проксимальную ваготомию.

Кардиоспазм
Рис. 204. Кардиоспазм. Мобилизация малой кривизны, кардии, дна желудка и абдоминального отдела пищевода по типу селективной проксимальной ваготомии без повреждения основных стволов блуждающих нервов (а, б). Мобилизация пищевода завершена (в) (рис. 204—210 — этапы операции).

Кардиоспазм
Рис. 204. Продолжение.

Эзофагокардиомиотомию делают по передней стенке пищевода. Разрез проводят через весь «узкий сегмент», на 7 см переходя кверху, на широкую часть пищевода и на 2 см вниз, на кардию (в желудок обязательно проводят толстый зонд; облегчает выполнение этого этапа операции и введение пальцев в пищевод со стороны желудка вместе с его стенкой).

Сначала рассекают продольные мышцы, затем диссектором аккуратно приподнимают и отсепаровывают от подслизистого слоя циркулярные мышцы по всей длине разреза, пересекают их ножницами. При этом в области кардии обязательно пересекают пращевидную мышцу, так как оставление интактной, даже небольшой ее порции, может обусловить рецидив дисфагии после операции. Диссектором или тупфером разводят края миотомического разреза не менее чем на V5 периметра пищевода. После этого слизисто-подслизистый слой должен свободно пролабировать в разрез (рис. 205, а—г).

Этапы эзофагокардиомиотомии (а—г)
Рис. 205. Этапы эзофагокардиомиотомии (а—г). Объяснения в тексте.

Эзофагокардиопластические операции нередко осложняются образованием рубиового футляра (блока) вокруг пищевода. Не свободен от этого недостатка и диафрагмальный лоскут на сосудистой ножке, имеющий тенденцию к рубцеванию.

При повторных операциях такой лоскут иссекают, предварительно выполнив сагиттальную диафрагмотомию. Иссечение рубцовых тканей вокруг пищевода технически сложно, а эзофагокардиомиотомия иногда не дает ожидаемого эффекта из-за склероза всех слоев стенок пищевода и кардии. В таких случаях приходится выполнять частичную миоэктомию, чтобы ликвидировать препятствие на уровне пищеводно-желудочного перехода (рис. 206, а—в, 207, а, б, 208, а—в).



Повторная операция при кардиоспазме
Рис. 206. Повторная операция при кардиоспазме. Иссечение диафрагмального лоскута, дополнительное рассечение мышц в области кардии (а—в).

Повторная операция при кардиоплазме
Рис. 207. Повторная операция при кардиоплазме

Низ раны передней стенки пищевода после иссечения рубцового блока
Рис. 208. Низ раны передней стенки пищевода после иссечения рубцового блока

После завершения эзофагокардиомиотомии производят неполную фундопликацию с прикрытием образовавшегося мышечного дефекта передней стенкой дна желудка (рис. 209, а—в). При этом заднюю стенку оборачивают вокруг пищевода лишь частично, сшивая ее с передней стенкой только двумя швами. В результате обе стенки дна желудка должны конусообразно расходиться кверху. Такая манжетка, обеспечивая хороший антирефлюксный эффект, не препятствует пассажу пищи и не вызывает дисфагии.

Формирование фундопликационной манжетки
Рис. 209. Формирование фундопликационной манжетки.
а — начальный этап — переднюю стенку дна желудка подшивают к левому краю мышечной раны пищевода; б — продолжение операции — переднюю стенку дна желудка подшивают к правому краю мышечной раны пищевода; в — неполная фундопликационная манжетка в завершенном виде.

Формирование фундопликационной манжетки
Рис. 209. Продолжение

Если операция предпринимается при кардиоспазме IV стадии, мезодолихоэзофагус (особенно у больных, уже перенесших неудачные операции на кардии, когда развивается тяжелый эзофагит, пептическая стриктура и язва пищевода) служит показанием к трансхиатальной эзофии с одномоментной заднемедиаотинальной плаотикой изоперистической желудочной трубкой. Больших технических трудностей при операции обычно не отмечается(рис, 210)

Операция при IV стадии кардиоспазма — субтотальная резекция пищевода ранехиатальным доступом с одномоментной заднемедиастинальной пластикой и эперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее
Рис. 210. Операция при IV стадии кардиоспазма — субтотальная резекция пищевода ранехиатальным доступом с одномоментной заднемедиастинальной пластикой и эперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее (а, б).

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17298 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14191 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7591 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия