Операции при дивертикулах пищевода

08 Сентября в 17:36 7528 0


Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит.

Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не показана.

Специальная подготовка: проведение зонда для энтерального питания у больных с большими дивертикулами, вызывающими полную дисфагию.

Позиция больного: зависит от локализации дивертикула.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Техника операции

При ценкеровском дивертикуле глотку и пищевод обнажают косым разрезом на шее кпереди и параллельно левой кивательной мышце, при этом в пищевод вводят толстый желудочный зонд. Дивертикул острым путем выделяют из окружающих тканей и иссекают, потягивая его окончатым зажимом (рис. 217, а, б, 218). При этом стараются сильно не вытягивать слизистую оболочку, чтобы не вызвать стеноза глоточно-пищеводного перехода.

При цепкероиском дивертикуле
Рис.217 При цепкероиском дивертикуле.

Иссечение цивертикулита и ушивание раны
Рис. 218. Иссечение цивертикулита и ушивание раны

Слизистую оболочку с подслизистым слоем ушивают в поперечном направлении узловыми атравматическими швами. Второй ряд швов накладывают на мышцы глотки. Можно также прошить мешок дивертикула у основания стэйплером, затем иссечь и наконец ушить мышцы в поперечном направлении. Иногда выполняют миотомию нижнего констриктора глотки по ее задней стенке. В рану ставят дренаж для активной аспирации, вводят назогастральный зонд для декомпрессии.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы удаляют через правосторонний трансторакальный доступ в V—VI межреберье (при этом определить локализацию дивертикула помогает инсуффляция воздуха в пищевод через зонд).

Рассекают медиастинальную плевру, выделяют дивертикул из окружающих тканей, иссекают его и рану пищевода ушивают продольно послойно двумя рядами швов. Пищевод выделяют лишь настолько, чтобы можно было свободно иссечь дивертикул. Циркулярное выделение пищевода в большинстве случаев излишне. Иногда для облегчения доступа к бифуркационному дивертикулу целесообразно пересечь между лигатурами непарную вену. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и введением назогастрального зонда для декомпрессии.

При эпифренальном дивертикуле после его выделения и иссечения рану пищевода ушивают узловыми швами в два ряда в продольном направлении. Если дивертикул не визуализируется, полезно инсуффлировать воздух в пищевод через зонд. При очень широкой шейке дивертикула возможно ушивание раны пищевода в поперечном направлении. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и введением назогастрального зонда для декомпрессии (рис. 219—221). Если стенка пищевода в месте швов слабая, ее укрепляют соседними тканями, например лоскутом плевры или диафрагмы на ножке (рис. 222—223).

Операция при эпифренальном дивертикуле


Рис. 219. Операция при эпифренальном дивертикуле.
а — линия рассечения медиастинальной плевры; б — выделение дивертикула (рис. 219223 — этапы операции).

Прошивание дивертикула у шейки (а) и отсечение его в продольном направлении (б)
Рис. 220. Прошивание дивертикула у шейки (а) и отсечение его в продольном направлении (б).

Послойное ушивание раны пищевода (а) и дренирование плевральной полости (б)
Рис. 221. Послойное ушивание раны пищевода (а) и дренирование плевральной полости (б).

Укрепление швов стенки пищевода диафрагмальным лоскутом на сосудистой ножке
Рис. 222. Укрепление швов стенки пищевода диафрагмальным лоскутом на сосудистой ножке.
а — линия выкраивания лоскута обозначена пунктиром; б — сформированный диафрагмальный лоскут.

Фиксация диафрагмального лоскута вокруг линии швов пищевода и ушивание диафрагмы (а—г)
Рис. 223. Фиксация диафрагмального лоскута вокруг линии швов пищевода и ушивание диафрагмы (а—г). Объяснения в тексте.

Подобным образом выполняют операцию и при бифуркационном   дивертикуле пищевода.

Инвагинация дивертикула по Жирару (1896) применима лишь при небольших дивертикулах во время сочетанных операций. При инвагинации дивертикула целесообразно сделать одним из способов пластическое укрытие области его шейки.

Осложнения операций при дивертикулах пищевода

Все интраоперационные осложнения бывают связаны с грубой хирургической техникой и выражаются в случайном повреждении соседних структур — крупных сосудов и нервов, трахеи и бронхов. Меры профилактики подобных осложнений в особых комментариях не нуждаются.

Ранние специфические послеоперационные осложнения — результат несостоятельности швов пищевода на шее или в плевральной полости. Лечение и профилактика подобных осложнений описаны в предыдущих разделах.

Поздние специфические послеоперационные осложнения обусловлены развитием рубцовои стриктуры в месте удаления дивертикула. Лечение бужированием и эндоскопической баллонной дилатацией, как правило, эффективно.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17209 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14182 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7524 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия