Нервно-мышечные заболевания пищевода. Лечение кардиоспазма

04 Сентября в 10:52 4636 0


Попытки лечения кардиоспазма и ахалазии кардии предпринимались очень давно. Так, Th. Willis в труде «Pharmaceutice rationalise описал палочку из китового уса с укрепленным на ее конце кусочком губки для проталкивания пищи в желудок. С помощью этого нехитрого приспособления больной питался в течение 15 лет. А.Р. Cooper в 1821 г., a J. Guizetz в 1824 г. сообщили о применении бужирования при кардиоспазме. В 1936 г. G. Lotheissen проводил бужирование «без конца» по методике Гаккера.

В 1898 г. J. Russel ввел в практику простейший кардиодилататор, который представлял зонд с резиновым баллоном на конце. С его помощью Руссель лечил 6 больных, у 4 был получен хороший эффект. В 1906 г. Н. Plummer из клиники Мэйо предложил усовершенствованный зонд с оливой на конце, над которой располагался резиновый баллон. Под контролем рентгеноскопии или эзофагоскопии зонд вводили в кардию и заполняли водой под давлением 300—700 см вод.ст. Такую же методику применил J. Gottstein в 1908 г. A. Hurst предложил в 1913 г. для кардиодилатации ртутные зонды — бужи размерами от № 21 до № 40 по шкале Шарьера. В 1924 г. Н. Stark изобрел механический кардиодилататор. К 1952 г. он располагал опытом лечения 1371 больного. Хорошие результаты — в 95 % случаев.

В 1929 г. F. Smithies предложил пневматический кардиодилататор, сделанный на основе прибора Пламмера, а М. Einhorn (1930) во время дилатации заполнял резиновый баллон рентгеноконтрастным веществом. В 1936 г. Н. Mosher сообщил об опыте лечения 948 больных дилататором Пламмера с хорошим результатом в 72 % наблюдений.

Основным методом лечения кардиоспазма в настоящее время яляется кардиодилатация. Повторные расширения вызывают парез кардии, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давления и обеспечивая восстановление пассивного (за счет силы тяжести) пассажа пищи.

Наиболее часто применяются пневматические кардиодилататоры (рис. 30). Прибор состоит из резинового или пластмассового зонда с укрепленным на его конце многослойным баллоном. Внутренний и наружный слои баллона обычно резиновые, средний слой представляет собой плотную синтетическую ткань, которая обеспечивает гантелеобразную форму дилататора и раздувание его только до определенного диаметра.

Пневматический кардиодилататор конструкции РНЦХ РАМН в раздутом состоянии
Рис. 30. Пневматический кардиодилататор конструкции РНЦХ РАМН в раздутом состоянии.

При проведении ступенчатой кардиодилатации обычно используют дилятаторы с диаметром 25, 35 и 45 мм. К зонду присоединяется резиновая груша с манометром для нагнетания воздуха. Некоторые хирурги продолжают использовать жесткий металлический дилататор Штарка, но при этом возрастает опасность травмы слизистой оболочки и даже перфорации пищевода.

Пневмокардиодилатацию проводят в рентгеновском кабинете, натощак, обычно без премедикации. Психически неуравновешенным пациентам иногда приходится вводить седативные препараты, однако после первого успешного сеанса дальнейшие процедуры больные переносят обычно спокойно. При III — IV стадиях кардиоспазма необходимо накануне для удаления остатков пищи с помощью толстого зонда промыть пищевод теплой водой. Далее пациенту, сидящему перед рентгеновским экраном, под контролем телевизионного монитора вводят в пищевод дилататор и устанавливают «талию» баллона на уровне кардии (рис. 31).

Обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости (прямая проекция). Пневматический кардиодилататор в раздутом состоянии. «Талия» дилататора находится на уровне кардии
Рис. 31. Обзорная рентгенограмма грудной клетки и брюшной полости (прямая проекция). Пневматический кардиодилататор в раздутом состоянии. «Талия» дилататора находится на уровне кардии.

Начинают лечение дилататором № 1 (диаметр 25 мм) с давлением в нем от 180 до 240 мм рт.ст., ориентируясь на ощущения пациента, — возникновение боли служит сигналом к прекращению процедуры. Дилатации обычно проводят через день, постепенно увеличивая размер баллона и повышая давление (до 320 мм рт.ст.). Критерии эффективности лечения — исчезновение дисфагии и снижение градиента пищеводно-желудочного давления до нормальных цифр. Обычно курс лечения состоит из 5—6 дилатации; больным с градиентом пищеводно-желудочного давления выше 20 мм рт.ст. нередко приходится увеличивать курс лечения до 10—12 процедур. Не следует снижать градиент давления ниже 7—8 мм рт.ст., так как при этом может развиться недостаточность жомно-клапанной функции кардии и как следствие рефлюкс-эзофагит.

У большинства больных уже в процессе лечения значительно уменьшается дисфагия, сокращается диаметр пищевода, восстанавливается газовый пузырь желудка, а после окончания курса лечения пациенты могут питаться обычно. Иногда через определенный промежуток времени (обычно от одного года до нескольких лет) приходится проводить повторный курс пневмокардиодилатации. В работах НЦХ РАМН, посвященных лечению больных с нервно-мышечными заболеваниями, показано, что однократный курс пневматической кардиодилатации приводит к стойкому выздоровлению у 58 % больных; после повторного курса пневмодилатации при рецидиве заболевания получено 48 % хороших и удовлетворительных отдаленных результатов; после третьего курса число хороших и удовлетворительных результатов снижается до 22 %. Итак, повторными курсами дилатации удается добиться хороших и удовлетворительных результатов у 84 % больных.

Форсированная пневмокардиодилатация может осложниться надрывами слизистой оболочки пищевода и кардии; в таких случаях на баллоне дилататора обнаруживаются следы крови. Дилатация может провоцировать обострение эзофагита, что проявляется болями по ходу пищевода и в эпигастральной области, температурной реакцией, повышением количества лейкоцитов в крови. При этих осложнениях временно прекращают лечение. Для создания функционального покоя назначают щадящую диету, рекомендуют для приема внутрь алмагель, растительное масло. При необходимости проводят контрольную эзофагоскопию.

Самым тяжелым осложнением кардиодилатации является перфорация пищевода (0,5—1 % случаев). Разрыв пищевода служит показанием к экстренной операции, при которой рана ушивается, линия швов укрепляется стенкой желудка по типу неполной фундопликации.

Предложено более 60 способов оперативного лечения кардиоспазма, что говорит о сложности данной проблемы. Приведем некоторые из них:
— резекция кардии, эзофагогастроанастомоз по типу «конец в конец» [Rimpel Th., 1897];
— продольная эзофагокардиомиотомия без повреждения слизисто-подслизистого слоя по передней и задней стенкам через суженную кардию длиной 8-10 см [Gottstein J., 1901; Heller F., 1913];
— та же операция, дополненная поперечным ушиванием образовавшейся раны кардии [Girard G., 1915];
— эзофагокардиомиотомия, выполняемая только по передней стенке пишеводно-желудочного перехода [Groenveld D., 1918; Zaajer F., 1932];
— кардиопластическая операция: продольный разрез передней стенки кардии через все слои с последующим ушиванием раны в поперечном направлении [Marwedel G., 1903; Wendel W., 1910];
— кардиопластическая операция: частичное продольное иссечение мышц по передней стенке кардии с последующим поперечным ушиванием [Reisinger R., 1907];
— операция обходной эзофагофундостомии трансабдоминальным доступом [Heyrovsky, 1910];
— та же операция, выполненная трансторакальным путем [Zaajer F., 1912];
— комбинация операции эзофагофундостомии с пластикой кардии [Gronahl N., 1916];
— резекция нижней трети пищевода и проксимальная резекция 3/4 желудка [Wangensteen О., 1951];
— та же операция, дополненная изоперистальтической тонкокишечной вставкой между пищеводом и желудком, — для борьбы с регургигацией [Merendino К., Dillard D., 1955];
— перемещение кардии в область дна желудка [Захаров Е.И., 1956].

Однако многие оперативные вмешательства, применявшиеся ранее (операция Микулича, Марведеля — Венделя, эзофагокардиооментопластика, эзофагокардиопластика диафрагмальным лоскутом, анастомозы пищевода с желудком типа Гейровского, Юдина, Березова и др.), сейчас оставлены из-за частых рецидивов дисфагии и развития таких тяжелых осложнений, как рефлюкс-эзофагит и пептическая стриктура пищевода. В настоящее время оптимальной следует считать разработанную в РНЦХ РАМН органосохраняющую кардиопластическую операцию, основой которой является эзофагокардиомиотомия по Геллеру с неполной фундопликацией (рис. 32).



Эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией в модификации РНЦХ РАМН (схема). Объяснения в тексте (а—г)
Рис. 32. Эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией в модификации РНЦХ РАМН (схема). Объяснения в тексте (а—г).

Подобная операция обеспечивает свободный пассаж пищи в желудок и предупреждает гастроэзофагеальный рефлюкс.

К сожалению, органосохраняющую операцию можно выполнить далеко не всегда. Она малоэффективна при IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода. В таких случаях производится резекция пищевода. Опыт показывает, что парциальные резекции пищевода с внутрибрюшным или внутриплевральным эзофагогастроанастомозом часто осложняются рецидивом дисфагии. Из-за отсутствия пропульсивнои моторики пищевода антирефлюксный клапанный анастомоз сам по себе служит препятствием для пассажа пищи. Формирование же обычного одно- или двухрядного анастомоза приводит к развитию тяжелого рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры. В результате проходимость пищевода может уменьшаться. Поэтому методом выбора при наличии показаний является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее. Субтотальное удаление больного пищевода решает многие проблемы и является наиболее радикальной операцией в запущенных случаях.

Ахалазия кардии проявляется симптомами, сходными с кардиоспазмом: дисфагией, регургитацией и распирающими болями в груди после еды с иррадиацией в спину в запущенных стадиях болезни. Появление четких симптомов трудно заметить из-за постепенного развития заболевания. Вначале отмечается легкое и малозаметное затруднение при прохождении твердой пищи, в то время как полужидкая и жидкость проходят свободно. Через довольно длительный промежуток времени (многие месяцы и даже годы) дисфагия постепенно нарастает: плохо проходит полужидкая пища, а затем и жидкость. Так же как и при кардиоспазме, больные пытаются запивать пищу водой, принимают вычурные позы, сдавливают грудь во время еды, но облегчение наступает только после приступа «пищеводной рвоты». Постепенно больной худеет, слабеет, нарушается трудоспособность.

При рентгенологическом исследовании виден атоничный, в той или иной степени расширенный неперистальтирующий пищевод. Расширение его, как правило, не зависит от длительности заболевания. После глотка контраста появляются сокращения пищевода в верхних отделах, в дистальном направлении сокращения стенки быстро затухают. Открытия кардии на глоток не происходит. Накапливающаяся в пищеводе контрастная масса в определенный момент проходит в желудок вне зависимости от глотка или перистальтической волны (рис. 33, а,б), жидкая пища, а затем и жидкость. Так же как и при кардиоспазме, больные пытаются запивать пищу водой, принимают вычурные позы, сдавливают грудь во время еды, но облегчение наступает только после приступа «пищеводной рвоты». Постепенно больной худеет, слабеет, нарушается трудоспособность.

При рентгенологическом исследовании виден атоничный, в той или иной степени расширенный неперистальтирующий пищевод. Расширение его, как правило, не зависит от длительности заболевания. После глотка контраста появляются сокращения пищевода в верхних отделах, в дистальном направлении сокращения стенки быстро затухают. Открытия кардии на глоток не происходит. Накапливающаяся в пищеводе контрастная масса в определенный момент проходит в желудок вне зависимости от глотка или перистальтической волны (рис. 33, а,б).

Ахалазия кардии III стадии
Рис. 33. Ахалазия кардии III стадии.
а — рентгенограмма пищевода (прямая проекция); б — эзофагоманограмма — гипомоторика пищевода, отсутствие раскрытия кардии на глоток, давление В ней в пределах нормальных цифр (10 мм рт.ст).

Кардиоспазм

Ахалазия кардии

Клиническая симптоматика

Обычно дисфагия проявляется неожи­данно

В большинстве случаев дисфагия разви­вается постепенно

Парадоксальная дисфагия наблюдается часто

Парадоксальной дисфагии не наблюда­ется

Интенсивная спастическая загрудинная боль

Распирающая боль за грудиной, возни­кающая редко

Регургитация во время или вскоре пос­ле еды

Регургитация через несколько часов после еды, возникает в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед

Рентгенологическая симптоматика

Пищеводная моторика усилена, не имеет пропульсивного характера, выра­жены сегментарные сокращения пище­вода

Моторная активность пищевода сниже­на, сегментарные сокращения отсутст­вуют

Терминальная часть пищевода при рентгеноконтрастном исследовании имеет конусовидную форму

Терминальная часть пищевода закруг­лена, сужение часто расположено экс­центрично. Симптом нависания стенки пищевода над сужением

Пищевод опорожняется путем прода-вливания контраста через узкий сег­мент — симптом «шприца»

Начало опорожнения определяется вы­сотой столба бариевой взвеси в пище­воде и наблюдается при повышении гидростатического давления по типу «провала» — положительная проба Хурста

Расслабление кардии в ответ на введе­ние холинолитиков

Отрицательный фармакологический тест на холинолитик

Данные эзофагоманометрии

Градиент пищеводно-желудочного да­вления больше 20 мм рт.ст.

Градиент давления меньше 20 мм рт.ст.

Манометрия выявляет различные формы расстройств ответа кардии на глотание

Отсутствие рефлекса открытия кардии на глотание


Необходимо отметить, что клинические и рентгенологические различия между кардиоспазмом и ахалазиеи кардии менее показательны, чем градиент пищеводно-желудочного давления. В терминальной (IV) стадии заболевания манометрические данные наиболее важны для дифференциальной диагностики.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17229 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14182 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7536 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия