Нервно-мышечные заболевания пищевода. Клиника и диагностика

04 Сентября в 10:48 862 0


У большинства больных первые симптомы заболевания проявляются в возрасте от 20 до 40 лет. В ряде случаев бывает трудно установить, когда именно началась болезнь: она может возникать внезапно в связи с какой-либо психической травмой или развивается постепенно, и больные обращаются за медицинской помощью уже в запущенной стадии кардиоспазма. Характерные симптомы — дисфагия, отрыжка, срыгивание. Дисфагия, часто интермиттирующая, может усиливаться при волнении, нередко имеет парадоксальный характер: хорошо проходит твердая пища, жидкость задерживается. Больные отмечают, что для того, чтобы пища проходила, им приходится запивать ее водой или прибегать к другим приемам, например к повторным глотательным движениям. Часто предъявляют жалобы на регургитацию, вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания, особенно в IV стадии, через более или менее значительное время после приема пищи.

Регургитация может наблюдаться во время сна (симптом «мокрой подушки»), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных осложнений (хронический бронхит, пневмония). В рвотных массах обнаруживается непереваренная пища, иногда с неприятным запахом из-за развития процессов гниения в пищеводе.

Многие больные часто жалуются на боль распирающего характера, появляющуюся после еды по ходу пищевода, обычно с иррадиацией в спину, между лопатками. Натощак она ощущается более остро (сегментарные спазмы пищевода). При развитии застойного эзофагита отмечаются чувство жжения за грудиной, тупая ноющая боль, усиливающаяся во время еды, особенно при приеме раздражающей пищи. Застойный эзофагит может приводить к развитию язвы в пищеводе и образованию рубцов, повышается опасность развития рака пищевода на фоне хронического эзофагита. В далеко зашедших стадиях кардиоспазма могут наблюдаться симптомы сдавления соседних органов (сердцебиение, одышка, цианоз, чувство удушья после еды), обычно исчезающие после срыгивания проглоченной пищи.

Иногда сильный спазм пищевода во время приема пищи может быть расценен как приступ стенокардии. В некоторых случаях боль является главным симптомом, а дисфагия бывает выражена слабо. Часто наблюдаются слюнотечение, бессонница, плохой аппетит, астенизация.
Основные методы диагностики кардиоспазма — рентгеновское, эндоскопическое и манометрическое исследования.

Рентгеновское исследование при кардиоспазме в большинстве случаев позволяет точно поставить диагноз. Характерным рентгенологическим признаком кардиоспазма является расширение пищевода в той или иной степени с наличием «узкого сегмента» в терминальном его отделе (рис. 26, а,б,в).

Кардиоспазм. а — II стадия (прямая проекция); б — III стадия (прямая проекция)
Рис. 26. Кардиоспазм. а — II стадия (прямая проекция); б — III стадия (прямая проекция).

Продолжение. в — IV стадия, S-образная деформация пищевода (прямая проекция)
Рис. 26. Продолжение. в — IV стадия, S-образная деформация пищевода (прямая проекция).

Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, при этом сохраняют эластичность. В супрастенотическом отделе натощак определяется значительное количество жидкости. При эзофагите складки слизистой грубые, зернистые, при изъязвлении могут иметь пятнистый вид.

Газовый пузырь желудка натощак обычно отсутствует, но может формироваться в процессе исследования. Контуры пищевода в дистальном отделе, как правило, ровные, форма сужения воронкообразная. Контрастная взвесь поступает в желудок тонкой струйкой (симптом «редиски» или «мышиного хвоста»). При заполнении пищевода бариевой взвесью в определенный момент под действием силы гидростатического давления кардия раскрывается, столб контрастного вещества «проваливается» в желудок широкой струей вне акта глотания (проба Хурста). В этот момент кардия представляется достаточно широкой, с сохраненными складками слизистой оболочки, что говорит о функциональном характере сужения. Для дифференциальной диагностики с органическим сужением кардии целесообразно применять пробу с нитроглицерином.



Нередко в начальных стадиях кардиоспазма определяются сегментарные непропульсивные сокращения пищевода. В IV стадии пищевод представляется в виде атоничного мешка, перистальтика отсутствует, он удлинен и искривлен в дистальных отделах, часто имеет S-образную форму. Контрастная масса при этом может задерживаться в пищеводе 40— 50 мин и более. Иногда резко расширенный пищевод может занимать большую часть грудной полости (рис. 27).

Кардиоспазм IV стадии. Резко расширенный пищевод занимает большую часть грудной полости (прямая проекция)
Рис. 27. Кардиоспазм IV стадии. Резко расширенный пищевод занимает большую часть грудной полости (прямая проекция).

При эзофагоскопии в начальных стадиях заболевания каких-либо характерных изменений в пищеводе не выявляется. Кардия обычно бывает сомкнута, эндоскоп может проходить через нее свободно или же с некоторым сопротивлением. В далеко зашедших стадиях болезни видна большая зияющая полость пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пищи. Слизистая оболочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могут выявляться эрозии, язвы, участки лейкоплакии. Изменения нарастают в дистальном направлении. При S-образно искривленном пищеводе иногда бывает трудно достигнуть кардии, но через нее эндоскоп проходит в желудок всегда. Если этого не происходит, следует думать об органическом стенозе (пептическая стриктура, рак). Таким образом, еще раз становится очевидной крайне важная роль эндоскопии для дифференциальной диагностики кардиоспазма и рака кардии.

Такое же значение в диагностике и определении тактики лечения имеет эзофагоманометрия, приводимая как при первичном обследовании больного, так и в процессе лечения (кардиодилатация) для контроля его эффективности (рис. 28, 29, а,б).

Нормальная эзофагоманограмма
Рис. 28. Нормальная эзофагоманограмма.
Верхняя кривая — глотательные движения. Ниже — кривая записи дыхательных движений. Две нижние кривые — запись давления в пищеводе, кардии и желудке.

Эзофагоманограмма при кардиоспазме
Рис. 29. Эзофагоманограмма при кардиоспазме.
а — стадия — беспорядочная непропульсивная гипермоторика пищевода, кардия не раскрывается на глоток, давление в ней в 2 раза выше нормы (24 мм рт.ст.); б — IV стадия — практически полное отсутствие сокращений пищевода.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17274 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14188 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7572 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия