История хирургии пищевода

01 Сентября в 9:35 1076 0


Современную историю хирургии пищевода принято отсчитывать с 1842 г., когда Василий Александрович Басов на Московском обществе испытателей доложил свои «Замечания об искусственном пути в желудок животных». Именно с этого времени появилась реальная возможность подхода к оперативному лечению непроходимости пищевода. И действительно, через 7 лет после экспериментальных работ В.А.Басова Ch.Sedillot в Страсбурге была сделана первая гастростомия у человека. В 1846 г. Ch.Sedillot подал в Парижскую Академию наук три доклада о гастростомии в эксперименте, считая себя первооткрывателем данной идеи, и в 1849 г. выполнил первую гастростомию в клинике, но неудачно: больной умер. Далее в 1876 г. Verneie впервые успешно провел подобную операцию пациенту с послеожоговой рубцовой стриктурой пищевода. В 1877 г. Н.Ф.Снегирев первым в России сделал гастростомию у человека по методу В.А.Басова.

Без преувеличения можно сказать, что гастростомия открыла дорогу к разработке операций на пищеводе, особенно к многоэтапным вмешательствам при рубцовой, а затем и раковой непроходимости пищевода.

Описания различных заболеваний и повреждений пищевода встречались и раньше. Так, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы впервые описал A.Pare в 1579 г., а в 1769 г. — G.Morgagni. В 1724 г. H.Boerhaave привел случай смерти от спонтанного разрыва пищевода. Но первая успешная операция по этому поводу была выполнена только в 1911 г. T.Sencert.

Операции на самом пищеводе выполнялись вначале на самом доступном — шейном — отделе. Первую циркулярную резекцию шейного отдела пищевода в эксперименте сделал в 1872 г. Th.Billroth. Первая успешная резекция шейного отдела пищевода при раке произведена Czerny в 1877 г., а в нашей стране — С.П.Федоровым в 1910 г. Впервые после резекции шейного отдела пищевода осуществил пластическое закрытие окончатого дефекта его стенки кожным лоскутом I.Mikulitz в 1886 г. Смертность после подобных операций была очень высокой, доходя иногда до 80-100%.

Из-за опасений губительных последствий пневмоторакса в 1888 г. профессор И.И.Насилов впервые предложил и разработал внеплевральный доступ к грудному отделу пищевода — через разрез на спине с резекцией ребер. Для обнажения верхнегрудного отдела пищевода производился разрез в виде скобы, начиная с проекции  и дополнительные разрезы к лопатке. Затем, после резекции паравертебральных участков III—VI ребер, отслаивалась париетальная плевра и обнажался пищевод. Для доступа к нижнегрудному отделу пищевода И.И.Насилов разработал аналогичный доступ справа в проекции III—XI ребер. Из-за большой травматичное™ доступ распространения не получил, хотя иногда и применялся в клинической практике.

Первым апробировал метод И.И.Насилова в 1889 г. А.А.Бобров. Немецкий хирург Enderlen в 1901 г. использовал этот доступ для удаления бифуркационного дивертикула пищевода. Примерно в это же время П.И.Дьяконов (1893) предложил для резекции грудного отдела пищевода свой оригинальный доступ — тораколапаротомию с резекцией реберной дуги и отслаиванием париетальной плевры без ее вскрытия.

В 1895 г. Biondie в эксперименте выполнил трансплевральную резекцию нижней трети пищевода и кардии с одномоментной пластикой желудком. Опыты Biondie в 1903 г. повторил Gosset.

Ученик И.И.Насилова профессор Э.А.Салищев, руководивший госпитальной хирургической клиникой в Томском университете, в 1896 г. поручил своему молодому сотруднику В.Д.Добромыслову работу, касающуюся методики и техники резекции грудного отдела пищевода. В 1900 г. В.Д.Добромыслов, проведя эксперименты на трупах и животных, предложил резецировать грудной отдел пищевода чресплевральным доступом, что было чрезвычайно смело по тем временам. Необходимо отметить, что В.Д.Добромыслов при операциях на собаках применял искусственную вентиляцию легких через предварительно наложенную трахеостому («гиперпрессию через горлосечную трубку»), что помогало избежать отрицательных последствий пневмоторакса. Сначала искусственную вентиляцию легких с помощью кузнечных мехов он проводил вручную, а потом приспособил для этой цели электромотор.

Таким образом, В.Д.Добромыслов впервые в эксперименте применил принципы и главные компоненты современного эндотрахеального наркоза. Кроме того, он показал, что при раке средне- и верхнегрудного отделов пищевода лучше использовать правостороннюю торакотомию, а при опухолях нижнегрудного отдела — левостороннюю. Метод был применен В.Д.Добромысловым и Э.Г.Салищевым в 1900 г. и в клинике — у 3 больных раком грудного отдела пищевода. К сожалению, из-за обширности опухоли резецировать пищевод ни у кого из них не удалось.

Впервые у человека после ряда неудачных попыток подобная операция была успешно проведена F.Thorek в 1913 г. Больная прожила 13 лет, питаясь через гастростому. Поэтому операция удаления (экстирпации) пищевода через правосторонний трансторакальный доступ справедливо носит название операции Добромыслова—Торека. В том же 1913 г. Zaajer успешно произвел резекцию кардии, выведя оральный конец пищевода на грудную стенку.



Впервые резекцию кардиального отдела желудка трансабдоминальным доступом выполнил в 1896 г. I.Mikulicz, а первая успешная операция такого рода была сделана Voelcker в 1908 г., успешная трансабдоминальная экстирпация желудка — Schlatter в 1897 г.

K.Ludlow в 1764 г. впервые описал, a F.Zenker в 1877 г. привел более подробные сведения о глоточно-пищеводных дивертикулах. Одна из самых выдающихся работ на тему о пищеводных дивертикулах была выполнена и доложена в 1908 г. учеником профессора П.И.Дьяконова — русским хирургом А.В.Судакевичем, опубликовавшим результаты обследования 472 (!) больных. Он применил новый для того времени диагностический метод — эзофагоскопию.

Идея создания искусственного пищевода из собственных тканей организма, начиная с 1904 г., пропагандировалась Wullstein, предложившим комбинированную тонкокишечно-кожную тотальную эзофагопластику, а также и заднемедиастинальную пластику тонкой кишкой с эзофагоеюноанастомозом на уровне бифуркации трахеи.

В 1906 г. Tavel сообшил о разработанной им операции усовершенствованной гастростомии с использованием петли тощей кишки на сосудистой ножке, отводящий конец которой вшивался в желудок, а приводящий выводился на кожу в эпигастральной области.

Впервые в клинике субтотальную тонкокишечную подкожную пластику пищевода произвел C.Roux в 1906 г.: он оперировал одиннадцатилетнего подростка по поводу ожоговой стриктуры пищевода. Но закончить пластику одномоментно, т.е. подтянуть тонкокишечный трансплантат до шеи с тем, чтобы соединить его с собственным пищеводом, ему не удалось: трансплантат был доведен только до уровня рукоятки грудины.

После нескольких реконструктивных операций C.Roux закончил пластику пищевода пациенту только в 1911 г.
В 1907 г. выдающийся русский хирург профессор П.А.Герцен (ученик Цезаря Ру) на VII съезде российских хирургов сделал доклад о первой в мире успешной предгрудинной тотальной пластике пищевода тощей кишкой. Его доклад назывался «Случай доброкачественнного сужения пищевода, оперированный по видоизмененному способу Ру».

П.А.Герцен провел операцию в три этапа: 1) мобилизация тощекишечного трансплантата с выведением его под кожу груди и шеи, наложение межкишечного анастомоза по Ру; 2) вшивание дистального конца тощекишечного трансплантата в желудок; 3) пересечение пищевода на шее, ушивание его аборального конца наглухо и наложение эзофагоеюноанастомоза. П.А.Герцен сделал также и некоторые другие важные усовершенствования операции Ру: тощекишечный трансплантат проводился через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочной связки, чтобы избежать перегиба кишки; кроме того, было предложено резецировать избыточные кишечные петли без повреждения основных сосудов брыжейки, что позволяло «выпрямить» трансплантат. Сам Цезарь Ру поздравил своего ученика с блестящим успехом. Интересно, что П.А.Герцен в своем докладе отмечал: «Другие пойдут, может быть, сквозь диафрагму — мы предпочли подкожный путь». Время показало гениальную прозорливость русского ученого.

Интересно, что на этом же съезде С.П.Федоров предложил другой вариант шунтирующей тонкокишечной пластики, а именно внутриплевральную. Подобную операцию, правда неудачно, он выполнил еще в 1908 г.

Впервые же хороший результат при выполнении шунтирующей внутриплевральной тонкокишечной пластики при ожоговой стриктуре пищевода получен С.С.Юдиным в 1948 г.

Некоторое время случай успешной операции П.А.Герцена был единственным. В 1907 г. Tuffier пять раз пытался выполнить подобную операцию — в результате двое больных умерли, а у трех пластика не была завершена. К 1910 г. Lambot сделал двенадцать подкожных пластик пищевода. Восемь больных умерли в ближайшем послеоперационном периоде, у трех омертвел трансплантат, и только у одного операция была полностью успешно завершена. В 1910 г. И.И.Греков повторил пластику по Ру— Герцену мальчику 9 лет с ожоговой стриктурой пищевода. Благоприятный отдаленный результат этой операции И.И.Греков демонстрировал через 6 лет.

В мае 1926 г. на XVIII съезде российских.хирургов в Москве В.Н.Шамов выступил с докладом о новом принципе тонкокишечной эзофагопластики — свободной пересадке сегмента тонкой кишки, обернутой кожной трубкой (по Филатову). Эта операция произведена им пациентке с ожоговой стриктурой пищевода.

Только через 20 лет, в 1946 г., американские ученые W.P.Longmire и V.V.Ravitch после серии экспериментов успешно применили эту методику у 3 больных.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17292 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14190 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7586 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия