История хирургии пищевода. Тотальная пластика пищевода

01 Сентября в 9:39 2852 0


Огромный вклад в дальнейшую разработку суб- и тотальной пластики пищевода тонкой кишкой сделал выдающийся отечественный хирург С.С.Юдин, успешно выполнив сотни операций и усовершенствовав метод Ру—Герцена. Во-первых, он накладывал для питания гастростому из левостороннего параректального разреза, что позволяло адекватно подготовить истощенных больных к тяжелой операции (первый этап). Во-вторых, он разработал рациональные методы мобилизации тощей кишки и формирования подкожного канала.

Мобилизуя кишку, он делал дугообразные разрезы брыжейки параллельно сосудистым аркадам; артерии и вены перевязывал и пересекал раздельно. Это позволяло в значительной мере увеличить длину трансплантата, главным ограничителем которой является брыжейка (второй этап). Наконец, через 6—15 дней С.С.Юдин создавал эзофагоекшоанастомоз на шее по типу «бок в конец» (третий этап). Если же длина кишки была недостаточной, он формировал концевую еюностому и боковую эзофагостому.

Пластику заканчивали с помощью кожной трубки, причем сначала формировали нижний анастомоз с кишкой, а через некоторое время — верхний с пищеводом. К 1949 г. С.С.Юдин имел опыт 318 антеторакальных тонкокишечных эзофагопластик (летальность 9 %). В последующие 10 лет в Институте им. Н.В.Склифосовского его сотрудники и ученики П.И.Андросов, Д.А.Арапов, Б.А.Петров, Б.С.Розанов, Г.Р.Хундадзе и другие выполнили еще 440 тонкокишечных эзофагопластик (летальность 3,8 %). Поэтому по праву антеторакальная тонкокищечная пластика пищевода получила название «операция Ру—Герцена—Юдина».

Однако проблема недостаточной длины тонкокишечного трансплантата для наложения анастомоза на шее с пищеводом, а тем более с глоткой, оставалась актуальной. В 1951 г. Н.М.Амосов предложил, а А.А.Шалимов разработал прием расчленения процесса мобилизации трансплантата на два этапа: 1) пересечение 2—3 проксимальных кишечных сосудов с сохранен'ием будущего основного питающего сосуда; 2) формирование тощекишечного трансплантата через 3—4 мес в надежде на то, что за это время разовьются достаточные для адекватного кровоснабжения сосудистые коллатерали. В 1958 г. Б.А.Петров и Г.Р.Хундадзе доложили о своем оригинальном способе «удлинения» тонкокишечного трансплантата с помощью мобилизации корня брыжейки тонкой кишки и смешения его кверху.

Это позволяло поднять верхний конец трансплантата от уровня II ребра до середины шеи. В 1949 г. Д.А.Арапов, мобилизуя тонкокищечный трансплантат из подкожного тоннеля через некоторое время после неудачной пластики, закончившейся некрозом верхнего конца кишки, обратил внимание на то. что трансплантат удлинился настолько, что его можно было поднять на шею и без дополнительной перевязки радиальных сосудов. С 1949 по 1955 г. в Институте им. Н.В.Склифосовского выполнено 68 успешных ремобилизаций подкожного тонкокишечного трансплантата по данной методике.

В начале и середине нашего века довольно часто применялась предложенная и разработанная E.Bircher в 1894 г. сравнительно безопасная тотальная кожная пластика пищевода. В 1922 г. успешные операции такого рода были сделаны G.Lotheisser и T.Rovsing. В России мастером и пропагандистом этой операции был В.Р.Брайцев.

Он модифицировал метод Бирхера, разбив его на несколько этапов. В 1926 г. на XVIII съезде российских хирургов была показана больная, оперированная им в 1921 г. Всего он успешно оперировал 11 больных, столько же операций (тотальных кожных эзофагопластик) произвел его сотрудник А.С.Кан-Коган. С успехом использовал этот метод А.В.Мартынов. С.С.Юдин, выполнив тотальную кожную пластику пищевода у 6 больных, отметил два самых крупных ее недостатка: тяжелые дерматиты и язвы на внутренней поверхности кожной трубки и большие трудности при создании герметичного соединения трубки с желудком с частым развитием рецидивирующих свищей анастомозов. Из-за этого, а также и из-за серьезных косметических дефектов подобная операция широкого распространения не получила.

В 1931 г. J.Jianu предложил свой оригинальный метод создания искусственного пищевода двумя встречными кожными трубками, одна из которых выкраивается из кожи живота с основанием в эпигастральной области, а другая — из кожи спины и левого надплечья с основанием в области шеи.

В 1947 г. В.И.Попов формирует подкожный искусственный пищевод из свободного перфорированного кожного лоскута без подкожной жировой клетчатки, взятого с боковой и передней поверхности брюшной стенки. Подобную операцию автор предпринял у 5 больных, но закончить пластику удалось только у 2 из них.

Тем не менее гораздо чаще хирурги применяли кожные надставки при недостаточной длине сформированного кишечного или желудочного трансплантата. Впервые операция подобного типа была предложена и изучена в эксперименте в 1904 г. Wullstein. E.Lexer в 1908 г. при попытке выполнить операцию Ру— Герцена—Юдина не сумел довести проксимальный конец трансплантата до шеи. Он соединил тощую кишку с шейным отделом пищевода с помощью кожной надставки при следующей операции (второй этап).



Вместе с тем кишечная пластика пищевода продолжала разрабатываться. В 1911 г. H.Vulliet и независимо от него G.E.Kelling предложили для замещения пищевода трансплантат из поперечной ободочной кишки с кожной надставкой. А в 1923 г. O.Roith впервые осуществил тотальную эзофагопластику из правой половины толстой кишки с участком подвздошной. Это позволяло в отличие от тонкокишечной эзофагопластики сформировать одномоментно трансплантат с устойчивым кровоснабжением и достаточной длины для соединения его с пищеводом на шее.

Начиная с 1950 г. толстокишечную эзофагопластику стали широко применять за границей, особенно во Франции. В 1951 г. Lafargue и соавт. сообщили о двух успешных случаях подкожной эзофагопластики правой половиной толстой кишки. В СССР подобную операцию впервые выполнил П.И.Андросов в 1954 г. Большой вклад в разработку этого вида эзофагопластики внесли отечественные ученые Н.А.Богораз, Б.А.Петров, Б.В.Петровский, В.И.Попов, В.И.Филин, И.М.Матяшин и др. И.С.Мгалоблишвили разрабатывал пластику пищевода поперечной ободочной и левой половиной толстой кишки. М.И.Коломийченко в 1958 г. выполнил загрудинную эзофагопластику правой половиной толстой кишки с участком подвздошной. Б.А.Петров в 1960 г. сообщил уже о 49 операциях загрудинной пластики правой половиной толстой кишки и описал ее преимущества. В.И. Попов и В.И.Филин (1965), усовершенствовав толстокишечную эзофагопластику, использовали для тотального замещения пищевода и правую и левую половину толстой кишки, обращая внимание на то, что вопрос о применении этой методики следует решать индивидуально во время операции, оценивая особенности кровоснабжения.

Из 140 толстокишечных эзофагопластик в 106 случаях авторы использовали левую, у 34 больных — правую половину толстой кишки. В настоящее время толстокишечная эзофагопластика получила большое распространение во всем мире и у детей, и у взрослых, практически вытеснив пластику пищевода тощей кишкой.

Одновременно с пластическими операциями, при которых создавались трансплантаты из тонкой и толстой кишки, разрабатывались и другие виды операций. В 1901 г. Depage, а в 1905 г. Beck и Carrel предложили трубчатую гастростому, выкраивая трубки из передней стенки желудка, что дало толчок к разработке наиболее перспективной — желудочной эзофагопластики. В 1911 г. Hirsch сообщил о своем способе формирования комбинированного желудочно-кожного искусственного пищевода, причем желудочную трубку он выкраивал также из передней стенки желудка. В 1912 г. J.Jianu, а в России Я.О.Гальперн при рубцовых стриктурах пищевода разработали и применили для замещения нижней половины пищевода подкожный антиперистальтический трубчатый стебель из большой кривизны желудка с питанием за счет левой желудочно-сальниковой артерии. Завершать тотальную эзофагопластику предлагалось также с помощью кожной надставки. Впервые соединить подкожную антиперистальтическую желудочную трубку с пищеводом на шее удалось G.Lotheissen в 1922 г.

Для увеличения длины и улучшения кровоснабжения антиперистальтической желудочной трубки Кау в 1943 г., a Swenson и Magruder в 1944 г. предложили выполнять спленэктомию с перевязкой и пересечением селезеночной артерии в воротах селезенки. В 1951 г. румынский хирург D.Gavriliu, а в 1959 г. H.J.Heimlich подробно описали методику выкраивания антиперистальтической желудочной трубки с удалением селезенки и проведением трансплантата на шею анте- и ретростернальным, а также и внутриплевральным путем. В 1959 г. D.Gavriliu доложил уже о 59 подобных операциях. В 1964 г. он описал методику удлинения антиперистальтического трубчатого трансплантата из большой кривизны желудка путем включения в него пилорического отдела и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Непрерывность пищеварительного тракта при этом он восстанавливал путем гастродуоденостомии.

В 1913 г. F.Fink впервые создал трансплантат для подкожной эзофагопластики из целого желудка, расположив его в антиперистальтической позиции. При операции по поводу рака кардии он отсек желудок от двенадцатиперстной кишки и вывел пилорический отдел высоко под кожу грудной клетки, надеясь затем соединить его с пищеводом при помощи кожной надставки.

Но впервые об успешной тотальной подкожной эзофагопластике целым желудком сообщил M.Kirschner в 1920 г. на 44-м конгрессе германских хирургов. Он отсек желудок сразу над кардией, а дистальный отрезок пищевода соединил с тощей кишкой анастомозом «конец в конец» с помощью пуговки Мерфи. В 1933 г. А.Н.Бакулев несколько видоизменил данную методику. Он не отсекал желудок от пищевода, а формировал из верхней части его малой кривизны отдельный маленький желудочек, оставив его на месте, и анастомозировал его с двенадцатиперстной кишкой по типу «конец в бок». Желудочный изоперистальтический трансплантат был выведен под кожу грудной клетки. При второй операции был наложен анастомоз с глоткой.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17209 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14182 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7524 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия