Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит

04 Сентября в 11:00 1469 0


Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в заднее средостение — бывают врожденными и приобретенными. Различают также скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи. Параэзофагеальные врожденные грыжи чаще всего образуются при незаращении брюшного recessus pneumatoentericus; врожденные скользящие грыжи являются пороком развития связочного аппарата желудка, пищевода и диафрагмы в области ПОД, в отличие от приобретенных наблюдаются нечасто и, как правило, в раннем детском возрасте.

Вообще грыжи ПОД встречаются в любом возрасте, но чаще у пожилых людей, а у мужчин несколько реже, чем у женщин. Отмечено нередкое их сочетание с язвенной болезнью, хроническим холециститом, дивертикулезом толстой кишки, дивертикулами и нейромышечными заболеваниями пищевода, а также с хроническими легочными заболеваниями. Например, описана так называемая триада Saint — сочетание грыжи ПОД, хронического калькулезного холецистита и дивертикулеза кишечника.

ПОД образовано главным образом правой ножкой диафрагмы, создающей петлю, через которую проходят пищевод и блуждающие нервы. Пищевод фиксирован в ПОД мышечными и фиброзными образованиями, из которых наиболее важна пищеводно-диафрагмальная связка (membrana Laimer — Bertelli). Существует мнение, что левая доля печени и жировая клетчатка под диафрагмой играют немаловажную роль в профилактике смещения брюшных органов в заднее средостение. Образование грыж ПОД бывает обусловлено падением тонуса мускулатуры, повышением внутрибрюшного давления, сильными продольными сокращениями пищевода, отрицательным давлением в грудной клетке при вдохе. Все эти изменения наблюдаются чаще у гиперстеников, стариков, беременных, а также при ожирении.

Согласно классификации Б.В.Петровского и Н.Н.Каншина (рис. 36), параэзофагеальные грыжи могут быть фундальными, антральными, кишечными, кишечно-желудочными и сальниковыми. Скользящие грыжи ПОД разделяют на пищеводные (в средостение смещен только абдоминальный отрезок пищевода), кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальные желудочные.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по классификации Б.В.Петровского и Н.Н.Каншина (1967)
Рис. 36. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по классификации Б.В.Петровского и Н.Н.Каншина (1967).

Среди параэзофагеальных грыж встречаются чаще всего фундальные, когда в заднее средостение смещается только дно желудка, а кардия остается на своем месте, т.е. ниже уровня диафрагмы. Параэзофаггальные грыжи могут со временем прогрессировать. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны (Лаймера — Бертелли) через расширенное ПОД смещается в средостение также и кардия с более или менее значительной частью желудка. В таких случаях фундальная параэзофагеальная грыжа становится кардиофундальной. Описаны также антральные желудочные грыжи ПОД. Выделение параэзофагеальных грыж в особую группу полностью оправдано, так как они в отличие от скользящих (аксиальных) склонны к ущемлению.



При скользящих кардиальных грыжах ПОД, встречающихся чаще других, может наблюдаться укорочение пищевода: 1-я степень — кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы; 2-я степень — кардия расположена выше (рис. 37).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Рис. 37. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
а — параэзофагеальная фундальная; б — аксиальная (скользящая) кардиальная.

В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи ПОД можно разделить на три группы: пульсионные, тракционные и смешанные. Главными факторами в происхождении пульсионных грыж являются конституциональная слабость соединительной ткани, возрастная инволюция, а также состояния, ведущие к повышению внутрибрюшного давления (переедание, ожирение, запор, беременность, асцит и др.). Тракционный механизм становится понятным, если обратиться к экспериментам Г.Бергмана (1932), в которых было установлено, что раздражение блуждающих нервов приводит к продольным- сокращениям пищевода и подтягиванию кардии к ПОД.

В дальнейшем, исходя из экспериментальных и клинических данных, установили, что при ряде заболеваний (язвенная болезнь, хронический холецистит и др.) возникает продольное сокращение пищевода (ваговагальные рефлексы). В этом процессе выделяют две стадии — функциональную и органическую. Там, где имеется кардиальная грыжа ПОД с укорочением пищевода, наиболее вероятен тракционный генез заболевания. В тех случаях, когда имеется кардиальная грыжа без укорочения пищевода, по-видимому, повинен смешанный механизм ее происхождения, т.е. тракционный и пульсионный. Кардиофундальные грыжи, как правило, являются пульсионными.

Основным клиническим проявлением наиболее частых среди скользящих — кардиальных грыж ПОД — служит рефлюкс-эзофагит, развивающийся из-за недостаточности запирательной функции кардии.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17298 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14191 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7591 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия