Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит

04 Сентября в 11:00 2066 0
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в заднее средостение — бывают врожденными и приобретенными. Различают также скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи. Параэзофагеальные врожденные грыжи чаще всего образуются при незаращении брюшного recessus pneumatoentericus; врожденные скользящие грыжи являются пороком развития связочного аппарата желудка, пищевода и диафрагмы в области ПОД, в отличие от приобретенных наблюдаются нечасто и, как правило, в раннем детском возрасте.

Вообще грыжи ПОД встречаются в любом возрасте, но чаще у пожилых людей, а у мужчин несколько реже, чем у женщин. Отмечено нередкое их сочетание с язвенной болезнью, хроническим холециститом, дивертикулезом толстой кишки, дивертикулами и нейромышечными заболеваниями пищевода, а также с хроническими легочными заболеваниями. Например, описана так называемая триада Saint — сочетание грыжи ПОД, хронического калькулезного холецистита и дивертикулеза кишечника.

ПОД образовано главным образом правой ножкой диафрагмы, создающей петлю, через которую проходят пищевод и блуждающие нервы. Пищевод фиксирован в ПОД мышечными и фиброзными образованиями, из которых наиболее важна пищеводно-диафрагмальная связка (membrana Laimer — Bertelli). Существует мнение, что левая доля печени и жировая клетчатка под диафрагмой играют немаловажную роль в профилактике смещения брюшных органов в заднее средостение. Образование грыж ПОД бывает обусловлено падением тонуса мускулатуры, повышением внутрибрюшного давления, сильными продольными сокращениями пищевода, отрицательным давлением в грудной клетке при вдохе. Все эти изменения наблюдаются чаще у гиперстеников, стариков, беременных, а также при ожирении.

Согласно классификации Б.В.Петровского и Н.Н.Каншина (рис. 36), параэзофагеальные грыжи могут быть фундальными, антральными, кишечными, кишечно-желудочными и сальниковыми. Скользящие грыжи ПОД разделяют на пищеводные (в средостение смещен только абдоминальный отрезок пищевода), кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальные желудочные.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по классификации Б.В.Петровского и Н.Н.Каншина (1967)
Рис. 36. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по классификации Б.В.Петровского и Н.Н.Каншина (1967).

Среди параэзофагеальных грыж встречаются чаще всего фундальные, когда в заднее средостение смещается только дно желудка, а кардия остается на своем месте, т.е. ниже уровня диафрагмы. Параэзофаггальные грыжи могут со временем прогрессировать. По мере увеличения фундальной грыжи и расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны (Лаймера — Бертелли) через расширенное ПОД смещается в средостение также и кардия с более или менее значительной частью желудка. В таких случаях фундальная параэзофагеальная грыжа становится кардиофундальной. Описаны также антральные желудочные грыжи ПОД. Выделение параэзофагеальных грыж в особую группу полностью оправдано, так как они в отличие от скользящих (аксиальных) склонны к ущемлению.


При скользящих кардиальных грыжах ПОД, встречающихся чаще других, может наблюдаться укорочение пищевода: 1-я степень — кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы; 2-я степень — кардия расположена выше (рис. 37).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Рис. 37. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
а — параэзофагеальная фундальная; б — аксиальная (скользящая) кардиальная.

В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи ПОД можно разделить на три группы: пульсионные, тракционные и смешанные. Главными факторами в происхождении пульсионных грыж являются конституциональная слабость соединительной ткани, возрастная инволюция, а также состояния, ведущие к повышению внутрибрюшного давления (переедание, ожирение, запор, беременность, асцит и др.). Тракционный механизм становится понятным, если обратиться к экспериментам Г.Бергмана (1932), в которых было установлено, что раздражение блуждающих нервов приводит к продольным- сокращениям пищевода и подтягиванию кардии к ПОД.

В дальнейшем, исходя из экспериментальных и клинических данных, установили, что при ряде заболеваний (язвенная болезнь, хронический холецистит и др.) возникает продольное сокращение пищевода (ваговагальные рефлексы). В этом процессе выделяют две стадии — функциональную и органическую. Там, где имеется кардиальная грыжа ПОД с укорочением пищевода, наиболее вероятен тракционный генез заболевания. В тех случаях, когда имеется кардиальная грыжа без укорочения пищевода, по-видимому, повинен смешанный механизм ее происхождения, т.е. тракционный и пульсионный. Кардиофундальные грыжи, как правило, являются пульсионными.

Основным клиническим проявлением наиболее частых среди скользящих — кардиальных грыж ПОД — служит рефлюкс-эзофагит, развивающийся из-за недостаточности запирательной функции кардии.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01-04-2013 21659 26
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27-09-2013 15103 12
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08-09-2013 9899 8
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще