Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит

29 Марта в 16:48 2659 0


Грыжами пищеводного отверстия диафрагмы называют смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через это отверстие в заднее средостение. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи. Содержимым скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть не только кардиальный отдел желудка и его дно, но и большая часть этого органа. В состав параэзофагеальных грыж могут входить как часть желудка (обычно его дно), так и участки кишечника, большой сальник.

Этиология 

Причины образования приобретённых грыж пищеводного отверстия диафрагмы — инволюционные и дистрофические процессы в связочном аппарате пищеводного отверстия диафрагмы, в результате чего оно расширяется и образуются своего рода грыжевые ворота. Эти изменения наиболее часто встречают у стариков, беременных, больных, страдающих ожирением. Непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, служит повышение внутрибрюшного давления. Подобные грыжи в ряде случаев сочетаются с другими заболеваниями пищеварительной системы. Сочетание с хроническим холециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки носит название триады Кастена, а сочетание с хроническим холециститом и дивертикулёзом толстой кишки — триады Сайнта.

Рефлюкс-эзофагит — наиболее частое осложнение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Причинами возникновения рефлюкс-эзофагита могут быть также язвенный стеноз привратника, состояние после резекции желудка и гастроэнтеростомии, предшествующие операции в области пищеводно-желудочного перехода, тяжёлая рвота, длительное трансназальное дренирование желудка. В основе развития этого осложнения лежит недостаточность кардии, нарушение функций нижнего пищеводного сфинктера. При тяжёлом рефлюкс-эзофагите может развиться пептическая стриктура пищевода.

В развитии пептических стриктур большое значение придают также синдрому Баррета — эктопии слизистой оболочки желудка в пищевод. При рефлюкс-эзофагите в зоне воспаления может полностью разрушаться плоскоклеточный эпителий, регенерация слизистой оболочки происходит за счёт кардиальных желёз, что приводит к замещению плоскоклеточного эпителия цилиндрическим. В некоторых случаях встречается врождённая эктопия желудочного эпителия. Одно из возможных осложнений грыж пищеводного отверстия диафрагмы — ущемление.

Клиническая картина 

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы очень разнообразна. Симптомами грыж пищеводного отверстия диафрагмы могут быть изжога, боль, отрыжка, регургитация, дисфагия, икота. Изжога возникает обычно после еды, при перемене положения тела, чаще в ночное время. Боли за грудиной появляются и усиливаются при горизонтальном положении или наклоне туловища вперёд, часто сопровождаются регургитацией желудочного содержимого («симптом шнурка»). При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы нередко возникает рефлекторная стенокардия. Боли могут локализоваться также в подложечной и межлопаточной областях. Иногда при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы возникает кровотечение, обычно незначительное. Развитие пептической стриктуры пищевода проявляется стойкой дисфагией. При грыжах небольших размеров клинические проявления могут отсутствовать.

Диагностика 

Основной метод выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы — рентгенологическое исследование (рис. 1). Рентгенологические симптомы определяются типом грыжи. При аксиальной грыже в грудную полость смещена вся область желудочно-пищеводного перехода и часть желудка пролабирует в заднее средостение. Кардия находится над диафрагмой. При параэзофагеальной грыже пищеводно-желудочный переход располагается в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом. Большие грыжи распознают сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо исследование как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга. Рентгенологическое исследование играет важную роль в распознавании осложнений хиатальной грыжи и, прежде всего, рефлюкс-эзофагита.

Рентгенограмма  больного с грыжей пищеводного  отверстия диафрагмы
Рис. 1. Рентгенограмма больного с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Часть желудка находится выше диафрагмы (указана стрелкой). 


Эндоскопическое исследование также весьма важно, так как позволяет выявить недостаточность кардии, оценить тяжесть эзофагита, обнаружить осложнения и сопутствующие заболевания. По эндоскопической классификации различают четыре степени рефлюкс-эзофагита: 1) лёгкий; 2) средней тяжести; 3) тяжёлый; 4) пептическая стриктура пищевода. 

Ценный функциональный метод диагностики скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы — эзофагоманометрия, позволяющая определить зону повышенного давления в области пищеводно-желудочного перехода, смещённого выше уровня диафрагмы.

Важным методом диагностики представляется рН-метрия, особенно 24-часовая, которая даёт возможность получить достоверную информацию о частоте и длительности эпизодов эзофагеального заброса, их зависимости от положения тела, приёма пищи, времени суток и т.п.

Лечение 

Лечение скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы начинают с консервативных мероприятий. Необходимо соблюдать режим приёма пищи, избегать переедания, не рекомендуются тяжёлые физические нагрузки, ношение тугой одежды. Из лекарственных препаратов используют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин и др.), ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол и др.), прокинетики (например, домперидон), антацидные средства (алгелдрат + магния гидроксид, алюминия фосфат и др.).

При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне проводимых консервативных мероприятий проводят бужирование пищевода, чаще всего в качестве предоперационной подготовки. Оперативное вмешательство необходимо проводить при осложнённых формах и безуспешности предшествующих медикаментозных мероприятий.

Наиболее целесообразная операция — фундопликация по Ниссену (рис. 2). При этой операции производят выделение правой и левой стенок пищевода, клетчатку позади него тупо разделяют, ножки диафрагмы сводят отдельными узловыми швами, накладываемыми позади пищевода с предварительно введённым в его просвет толстым зондом. Затем выполняют мобилизацию дна и верхней части большой кривизны желудка, короткие желудочные артерии пересекают. Стенку желудка захватывают введённым позади пищевода зажимом и протягивают слева направо вперёд, образуя циркулярную манжетку. Задний лоскут подшивают двумя—тремя узловыми швами к дну желудка, выведенному спереди от пищевода, с обязательным захватыванием в шов стенки пищевода для предотвращения соскальзывания созданной манжетки. Подобную операцию в настоящее время выполняют путём лапароскопии. 

Схема операции фундопликации по Ниссену, применяющейся при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите: а — низведение пищевода и наложение швов на переднюю и заднюю стенки дна желудка с захватыванием его стенки; б— после завязывания швов сформирована манжета вокруг абдоминального отдела пищевода.
Рис. 2. Схема операции фундопликации по Ниссену, применяющейся при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите: а — низведение пищевода и наложение швов на переднюю и заднюю стенки дна желудка с захватыванием его стенки; б — после завязывания швов сформирована манжета вокруг абдоминального отдела пищевода. 

При протяжённых стриктурах выполняют резекцию пищевода. Параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному вмешательству в связи с опасностью тяжёлых осложнений. Производят низведение грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка, крурорафию. Операцию завершают фундопликацией.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17242 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14182 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7545 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия