Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит. Рефлюкс-эзофагит

04 Сентября в 11:41 2315 0


Причинами возникновения рефлюкс-эзофагита (пептического эзофагита) могут быть:
— скользящая грыжа ПОД, особенно при коротком пищеводе, при котором рефлюкс-эзофагит выражен особенно сильно;
— язвенный стеноз привратника при сочетании с кардиальной грыжей и без нее;
— состояние после резекции желудка и гастроэнтеростомии (заброс желчи в желудок приводит к развитию так называемого «щелочного рефлюкс-эзофагита»);
— тяжелая рвота (после различных операций, при токсикозе беременных);
— длительное трансназальное зондовое дренирование желудка.

Во всех случаях в основе патогенеза рефлюкс-эзофагита лежат недостаточность кардии, нарушение ее жомно-клапанной функции, которая обеспечивает запирательный механизм кардии. Жомная функция осуществляется циркулярной мускулатурой терминального отдела пищевода (vestibulum gastroesophageale). В реализации клапанной функции принимают участие острый угол Гиса, соответствующая ему складка слизистой оболочки (клапан Губарева) и проходящий через верхушку угла Гиса мышечный пучок (петля Виллиса или тракт Гельвеция), который при сокращении углубляет кардиальную вырезку.

При кардиальной грыже ПОД кардиальная часть желудка во время акта глотания пролабирует в заднее средостение, угол Гиса распрямляется, расстраивается клапанный механизм кардии. В результате постепенной декомпенсации функций циркулярных мышц vestibulum gastroesophageale утрачивается способность предупреждать желудочно-пищеводный рефлюкс, развивается рефлюксэзофагит различной степени тяжести, вплоть до пептической стриктуры.

В патогенезе развития пептических стриктур придается также значение эктопии желудочной слизистой в пищевод, которую описал F.N. Taylor еще в 1927 г. В то же время P.R. Allison в 1948 г. указывал, что рубцевание слоев пищеводной стенки при тяжелом рефлюкс-эзофагите идет неравномерно, в результате желудочная слизистая может вытягиваться в пищевод в виде «языков», которые иногда отделяются, образуя отдельные островки. В 1957 г. N.R. Barret описал патологию (синдром Баррета), при которой нижний отдел пищевода был выстлан цилиндрическим эпителием. Она была названа Lortat — Jacob «endobrachyesophagus».

Существует теория врожденного и приобретенного синдрома Баррета. Первая базируется на том факте, что у эмбриона пищевод вначале выстлан цилиндрическим эпителием: можно допустить, что замена его плоскоклеточным эпителием происходит не полностью.

Вторая теория, согласно R.H. Adler (1963), подразумевает три пути попадания цилиндрического эпителия в пищевод: распространение кверху из желудка; метаплазия плоского эпителия; развитие из кардиальных (поверхностных) желез пищевода.

Кардиальный отдел желудка в норме выстлан цилиндрическим эпителием, лишенным пищеварительных желез (такой же эпителий выявляется и при синдроме Баррета). Этим эпителием выстланы также 0,5—2 см дистального отдела пищевода, образуя вместе с кардией так называемую буферную зону между истинным пищеварительным эпителием и чувствительным к желудочному соку плоскоклеточным эпителием пищевода.

По нашему мнению, теория адаптационной метаплазии плоскоклеточного эпителия в цилиндрический сомнительна. Об истинной (врожденной) эктопии можно говорить только тогда, когда островки цилиндрического эпителия со всеми качествами, присущими желудочной слизистой, находят высоко над кардией. Гораздо более вероятным представляется следующий механизм: при рефлюкс-эзофагите в зоне воспаления часто полностью разрушается плоскоклеточный эпителий, а кардиальные железы, расположенные поверх собственной мышечной пластинки слизистой пищевода, являются более устойчивыми к агрессивному желудочному соку. В таких случаях может происходить регенерация слизистой оболочки за счет кардиальных желез.



R. Schatzki в 1953 г. описал перепончатую стриктуру пищевода (так называемое кольцо Шацкого). В основе этой патологии также лежит рефлюкс-эзофагит. Такие стриктуры всегда сочетаются с кардиальной грыжей ПОД, располагаются в нижней трети пищевода, появляются в среднем и пожилом возрасте. N.R. Barret (1962) отмечал, что сверху такие перепончатые стриктуры бывают покрыты плоскоклеточным эпителием, снизу — цилиндрическим, в подслизистом слое выражен фиброз.

Различают несколько степеней рефлюкс-эзофагита. Легкий эзофагит характеризуется макроскопически гиперемией и отеком слизистой оболочки, при эзофагите средней степени эти изменения усугубляются, появляются эрозии на слизистой оболочке. При тяжелом эзофагите наблюдаются грубые изменения в виде язв, покрытых фибрином, на фоне резко воспаленной легко кровоточащей слизистой оболочки, которая в дистальном отделе пищевода может быть полностью разрушена.

Мы выделяем также стенозирующий рефлюкс-эзофагит (когда еще нет рубцовой пептической стриктуры), при котором характерное воспаление всех слоев стенки пищевода клинически проявляется в числе прочих признаков и дисфагией. По нашим наблюдениям, существует три формы стенозирующего рефлюкс-эзофагита:
1) бурно протекающая форма — развивается в течение нескольких недель или даже дней;
2) подострая форма — постоянные симптомы наблюдаются в течение длительного времени;
3) форма с волнообразным клиническим течением, когда обострения заболевания чередуются с ремиссиями.

В ряде случаев при высокой пептической активности желудочного сока тяжелый рефлюкс-эзофагит заканчивается формированием рубцовой пептической стриктуры пищевода. Характерно также образование пептической («круглой») язвы пищевода, которая впервые была описана Qincke в 1879 г.

Рефлюкс-эзофагит и пептическая стриктура часто развиваются после предшествовавших операций на кардии, разрушающих ее жомно-клапанный механизм (эзофагофундостомия по Гейровскому или эзофагокардиомиотомия по Геллеру при кардиоспазме, резекция кардии, технически неправильно выполненная фундопликация по поводу кардиальной грыжи ПОД и др.). Это так называемые вторичные пептические стриктуры пищевода.

Эзофагит, возникший после химического ожога пищевода, может сочетаться с кардиальной грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом (грыжа может существовать и до ожога пищевода), при этом развивается более тяжелая форма рефлюкс-эзофагита. В других случаях вторичная тракционная кардиальная грыжа ПОД образуется при укорочении обожженного пищевода в связи с рефлекторным сокращением продольной мускулатуры и рубцеванием. Присоединяющийся рефлюкс-эзофагит усугубляет после-ожоговые изменения в пищеводе.

Пептические стриктуры локализуются, как правило, в нижней трети пищевода — области, наиболее подвергающейся действию агрессивного желудочного сока. Кроме того, это объясняется тем, что высота распространения волны рефлюкса может быть небольшой из-за рефлекторного спазма вышележащих отделов пищевода. При ожоге воспалительный процесс поражает все слои стенки пищевода, особенно выражены патологические изменения в слизистой оболочке и подслизистом слое.

Пептические стриктуры разделяют на короткие (менее 3 см) й протяженные (длиной от 3,5 до 6—7 см).

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17298 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14191 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7591 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия