Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит. Рефлюкс-эзофагит

04 Сентября в 11:41 2569 0
Причинами возникновения рефлюкс-эзофагита (пептического эзофагита) могут быть:
— скользящая грыжа ПОД, особенно при коротком пищеводе, при котором рефлюкс-эзофагит выражен особенно сильно;
— язвенный стеноз привратника при сочетании с кардиальной грыжей и без нее;
— состояние после резекции желудка и гастроэнтеростомии (заброс желчи в желудок приводит к развитию так называемого «щелочного рефлюкс-эзофагита»);
— тяжелая рвота (после различных операций, при токсикозе беременных);
— длительное трансназальное зондовое дренирование желудка.

Во всех случаях в основе патогенеза рефлюкс-эзофагита лежат недостаточность кардии, нарушение ее жомно-клапанной функции, которая обеспечивает запирательный механизм кардии. Жомная функция осуществляется циркулярной мускулатурой терминального отдела пищевода (vestibulum gastroesophageale). В реализации клапанной функции принимают участие острый угол Гиса, соответствующая ему складка слизистой оболочки (клапан Губарева) и проходящий через верхушку угла Гиса мышечный пучок (петля Виллиса или тракт Гельвеция), который при сокращении углубляет кардиальную вырезку.

При кардиальной грыже ПОД кардиальная часть желудка во время акта глотания пролабирует в заднее средостение, угол Гиса распрямляется, расстраивается клапанный механизм кардии. В результате постепенной декомпенсации функций циркулярных мышц vestibulum gastroesophageale утрачивается способность предупреждать желудочно-пищеводный рефлюкс, развивается рефлюксэзофагит различной степени тяжести, вплоть до пептической стриктуры.

В патогенезе развития пептических стриктур придается также значение эктопии желудочной слизистой в пищевод, которую описал F.N. Taylor еще в 1927 г. В то же время P.R. Allison в 1948 г. указывал, что рубцевание слоев пищеводной стенки при тяжелом рефлюкс-эзофагите идет неравномерно, в результате желудочная слизистая может вытягиваться в пищевод в виде «языков», которые иногда отделяются, образуя отдельные островки. В 1957 г. N.R. Barret описал патологию (синдром Баррета), при которой нижний отдел пищевода был выстлан цилиндрическим эпителием. Она была названа Lortat — Jacob «endobrachyesophagus».

Существует теория врожденного и приобретенного синдрома Баррета. Первая базируется на том факте, что у эмбриона пищевод вначале выстлан цилиндрическим эпителием: можно допустить, что замена его плоскоклеточным эпителием происходит не полностью.

Вторая теория, согласно R.H. Adler (1963), подразумевает три пути попадания цилиндрического эпителия в пищевод: распространение кверху из желудка; метаплазия плоского эпителия; развитие из кардиальных (поверхностных) желез пищевода.

Кардиальный отдел желудка в норме выстлан цилиндрическим эпителием, лишенным пищеварительных желез (такой же эпителий выявляется и при синдроме Баррета). Этим эпителием выстланы также 0,5—2 см дистального отдела пищевода, образуя вместе с кардией так называемую буферную зону между истинным пищеварительным эпителием и чувствительным к желудочному соку плоскоклеточным эпителием пищевода.

По нашему мнению, теория адаптационной метаплазии плоскоклеточного эпителия в цилиндрический сомнительна. Об истинной (врожденной) эктопии можно говорить только тогда, когда островки цилиндрического эпителия со всеми качествами, присущими желудочной слизистой, находят высоко над кардией. Гораздо более вероятным представляется следующий механизм: при рефлюкс-эзофагите в зоне воспаления часто полностью разрушается плоскоклеточный эпителий, а кардиальные железы, расположенные поверх собственной мышечной пластинки слизистой пищевода, являются более устойчивыми к агрессивному желудочному соку. В таких случаях может происходить регенерация слизистой оболочки за счет кардиальных желез.



R. Schatzki в 1953 г. описал перепончатую стриктуру пищевода (так называемое кольцо Шацкого). В основе этой патологии также лежит рефлюкс-эзофагит. Такие стриктуры всегда сочетаются с кардиальной грыжей ПОД, располагаются в нижней трети пищевода, появляются в среднем и пожилом возрасте. N.R. Barret (1962) отмечал, что сверху такие перепончатые стриктуры бывают покрыты плоскоклеточным эпителием, снизу — цилиндрическим, в подслизистом слое выражен фиброз.

Различают несколько степеней рефлюкс-эзофагита. Легкий эзофагит характеризуется макроскопически гиперемией и отеком слизистой оболочки, при эзофагите средней степени эти изменения усугубляются, появляются эрозии на слизистой оболочке. При тяжелом эзофагите наблюдаются грубые изменения в виде язв, покрытых фибрином, на фоне резко воспаленной легко кровоточащей слизистой оболочки, которая в дистальном отделе пищевода может быть полностью разрушена.

Мы выделяем также стенозирующий рефлюкс-эзофагит (когда еще нет рубцовой пептической стриктуры), при котором характерное воспаление всех слоев стенки пищевода клинически проявляется в числе прочих признаков и дисфагией. По нашим наблюдениям, существует три формы стенозирующего рефлюкс-эзофагита:
1) бурно протекающая форма — развивается в течение нескольких недель или даже дней;
2) подострая форма — постоянные симптомы наблюдаются в течение длительного времени;
3) форма с волнообразным клиническим течением, когда обострения заболевания чередуются с ремиссиями.

В ряде случаев при высокой пептической активности желудочного сока тяжелый рефлюкс-эзофагит заканчивается формированием рубцовой пептической стриктуры пищевода. Характерно также образование пептической («круглой») язвы пищевода, которая впервые была описана Qincke в 1879 г.

Рефлюкс-эзофагит и пептическая стриктура часто развиваются после предшествовавших операций на кардии, разрушающих ее жомно-клапанный механизм (эзофагофундостомия по Гейровскому или эзофагокардиомиотомия по Геллеру при кардиоспазме, резекция кардии, технически неправильно выполненная фундопликация по поводу кардиальной грыжи ПОД и др.). Это так называемые вторичные пептические стриктуры пищевода.

Эзофагит, возникший после химического ожога пищевода, может сочетаться с кардиальной грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом (грыжа может существовать и до ожога пищевода), при этом развивается более тяжелая форма рефлюкс-эзофагита. В других случаях вторичная тракционная кардиальная грыжа ПОД образуется при укорочении обожженного пищевода в связи с рефлекторным сокращением продольной мускулатуры и рубцеванием. Присоединяющийся рефлюкс-эзофагит усугубляет после-ожоговые изменения в пищеводе.

Пептические стриктуры локализуются, как правило, в нижней трети пищевода — области, наиболее подвергающейся действию агрессивного желудочного сока. Кроме того, это объясняется тем, что высота распространения волны рефлюкса может быть небольшой из-за рефлекторного спазма вышележащих отделов пищевода. При ожоге воспалительный процесс поражает все слои стенки пищевода, особенно выражены патологические изменения в слизистой оболочке и подслизистом слое.

Пептические стриктуры разделяют на короткие (менее 3 см) й протяженные (длиной от 3,5 до 6—7 см).

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 18538 12
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14683 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 8457 6
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия