Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит. Лечение

04 Сентября в 11:49 3539 0


В тех случаях, когда кардиальная грыжа ПОД обнаруживается случайно при рентгеноконтрастном исследовании и клиники рефлюкс-эзофагита нет, никакого лечения не требуется. Большинству больных с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом показано консервативное лечение, включающее определенный режим поведения, диету и лекарственные средства.

Прежде всего следует избегать условий, благоприятствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса, о которых было сказано выше. Противопоказаны поднятие тяжестей, работа в наклонном положении, ношение тугих поясов. Необходима борьба с запором, способствующим повышению внутрибрюшного давления. При ожирении следует настойчиво рекомендовать больным добиваться снижения массы тела. Спать рекомендуется с приподнятым головным концом кровати, в положении полусидя.

Весьма важное значение в комплексе консервативной терапии имеет соблюдение диеты и режима питания. Пищу следует принимать небольшими порциями по 5—6 раз в день в строго установленное время, основной объем пищи должен быть съеден в первой половине дня, последний прием пищи — не меньше чем за три часа до сна. Однако больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят длительные перерывы в приеме пищи. В таких случаях последний прием пищи можно назначать за час до сна, после чего не следует сразу ложиться, полезна небольшая прогулка. Необходимо отметить, что в ряде случаев только строгое соблюдение режима питания уже оказывает благоприятный эффект.

В период обострения эзофагита показана противоязвенная диета, богатая белками (мясо, рыба, творог, яичный белок). Следует избегать крепких бульонов, резко ограничить или даже исключить сладкие блюда, так как сахар обычно вызывает усиление изжоги. Полезен прием любого растительного масла или рыбьего жира перед едой.
В периоде ремиссии диету значительно расширяют, следует при этом лишь соблюдать некоторые условия:
1) питание небольшими порциями, часто и в строго установленное время;
2) исключение острой пищи, консервов и алкогольных напитков; пищи, вызывающей брожение в желудке;
3) исключение еды «всухомятку»;
4) употребление в пищу как можно большего количества белков.

Соблюдение подобных условий не кажется слишком обременительным, однако имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.

Важное значение в период стихания обострения эзофагита, а также в период ремиссии принадлежит лечению минеральными водами, курс лечения — около месяца. Лучшим действием обладает боржоми, хороши также славяновская и смирновская. В принципе, можно использовать любые щелочные минеральные воды (ессентуки № 4 и 17, джермук, друскининкай, бадамлы, нафтуся и др.). Воду пьют в теплом виде без газа 3— 4 раза в день за 30—40 мин до еды.

В период обострения назначают также лекарственные препараты, подавляющие желудочную секрецию, — блокаторы мускариновых рецепторов (пирензепин), блокаторы а-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), омепразол и др. Атропин назначать не следует, так как он снижает давление в кардии. Эффективны также антациды — алмагель, фосфалюгель, маалокс, ротер и др.



Следует помнить, что улучшение клинической картины под влиянием такого лечения еще не означает, что эзофагит ликвидирован. Как правило, воспалительные изменения в пищеводе проходят значительно позже, чем исчезает симптоматика заболевания. Поэтому, несмотря на наступившее облегчение, лечение следует еще продолжать.

При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне консервативного лечения проводят бужирование пищевода — чаще всего для предоперационной подготовки (нормализация глотания и, следовательно, алиментарного статуса больного).

Параэзофагеальные грыжи во всех случаях подлежат оперативному лечению из-за опасности тяжелых осложнений (ущемление, кровотечение). Смысл вмешательства заключается в низведении грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот, т.е. ножек диафрагмы (крурорафия). Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита выполняют эзофагофундорафию, формируя тем самым острый угол Гиса. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом целесообразно выполнить более эффективную антирефлюксную операцию, каковой является фундопликация.

Показаниями к операции при скользящих грыжах ПОД являются тяжелый рефлюкс-эзофагит и его осложнения — пептическая стриктура (особенно в сочетании с круглыми язвами пищевода), пищеводное кровотечение, безуспешность неоднократных курсов консервативного лечения в условиях стационара у больных с выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита.

Наиболее целесообразным методом является органосберегающая антирефлюксная операция — фундопликация. Операция в модификации РНЦХ РАМН схематически представлена на рис. 40. Цель операции — снижение желудочной секреции и формирование эффективного антирефлюксного клапана по типу чернильницы-непроливайки, не препятствующего естественному пассажу пищи.

Фундопликация в модификации РНЦХ РАМН (а—г)
Рис. 40. Фундопликация в модификации РНЦХ РАМН (а—г).

К сожалению, описанная органосберегающая операция возможна не всегда. При протяженных ригидных стриктурах, особенно развившихся как осложнение различных кардиопластических операций, приходится применять резекцию пищевода. Опыт показывает, что ограниченная резекция пищевода с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в брюшной или плевральной полости у подобных больных не гарантирует от рецидива рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры.

Наиболее радикальной операцией при данном заболевании является субтотальная резекция пищевода шейно-абдоминальным доступом (без торакотомии) с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой из большой кривизны желудка. Рефлюксэзофагит после таких операций не наблюдается.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17298 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14191 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7591 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия