Грыжи пищеводного отдела диафрагмы

04 Декабря в 18:35 2888 0


Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение. Выделяют аксиальные (скользящие) и параэзофагеальные грыжи.

Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть пищеводными, кардиальными, кардиофундальными, субтотальными и тотальными желудочными. Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные (встречаются наиболее часто), антральные, кишечные, кишечно-желудочные и сальниковые.

Причиной образования приобретенных грыж пище-водного отверстия диафрагмы являются инволюционные процессы в связочном аппарате пищеводного отверстия диафрагмы, в результате чего последнее расширяется и образуются своего рода грыжевые ворота. Эти изменения наиболее часто встречаются у стариков, беременных, больных, страдающих ожирением.

Непосредственной причиной, вызывающей возникновение грыж пищеводного отверстия диафрагмы, является повышение внутрибрюшного давления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетаются с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, дивертикулезом толстой кишки, дивертикулами пищевода, ахалазией кардии и кардиоспазмом.

Клиническая картина грыж пищеводного отверстия диафрагмы очень разнообразна. В 5—40% случаев клинические проявления отсутствуют, в основном при грыжах небольших размеров.

Симптомами грыж пищеводного отверстия диафрагмы могут быть изжога, боль, отрыжка, регургитация, дисфагия, икота. Изжога наблюдается обычно после еды, при перемене положения тела, чаще возникает в ночное время боли за грудиной появляются и усиливаются при горизонтальном положении.

При наклоне туловища вперед боли часто сопровождаются регургитацией желудочного содержимого («симптом шнурка»). У больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы нередко возникает рефлекторная стенокардия.

Боли могут локализовываться также в подложечной и межлопаточной областях. Тяжелый рефлюкс-эзофагит часто сопровождается дисфагией. Нередко при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы возникает кровотечение, обычно незначительное.

Основным методом диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологическое исследование. Рентгенологические симптомы определяются типом грыжи.

При аксиальной грыже в грудную полость смещен весь желудочно-пищеводный переход, и часть желудка пролабирует в заднее средостение. Кардия находится над диафрагмой.

В случае параэзофагеальной грыжи пищеводно-желудочный переход располагается в брюшной полости, а часть желудка выходит через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость рядом с пищеводом, большие грыжи распознаются сравнительно легко, для выявления небольших грыж необходимо исследование как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного, а также в положении Тренделенбурга.



Рентгенологическое исследование играет важную роль в распознавании осложнений хиатальной грыжи и прежде всего рефлюкс-эзофагита. Эндоскопическое исследование является весьма важным, позволяет выявить симптомы недостаточности кардии, оценить тяжесть эзофагита, выявить осложнения и сопутствующие заболевания.

Ценным функциональным методом диагностики скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы является эзофагоманометрия, позволяющая определить зону повышенного давления в области пищеводно-желудочного перехода, смещенного выше уровня диафрагмы.

Лечение аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимо начинать с консервативных мероприятий. При сформировавшейся пептической структуре на фоне проводимых мероприятий выполняют бужирование пищевода, чаще всего в качестве предоперационной подготовки.

Оперативное вмешательство необходимо проводить при осложненных формах и безуспешности предшествующих медикаментозных мероприятий. Наиболее целесообразной операцией является фундопликация по Ниссену в различных модификациях. При протяженных стриктурах выполняют резекцию пищевода.

Параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному вмешательству в связи с опасностью тяжелых осложнений. Производят низведение грыжевого содержимого в брюшную полость, крурорафию. Операцию завершают фундопликацией.

Основной используемый доступ при видеоэндохирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы — лапароскопический. Левую долю печени отводят ретрактором.

Разделяют печеночно-желудочную порцию сальника, рассекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, низводят грыжевое содержимое в брюшную полость, производят выделение правой стенки пищевода. Затем, при отведении пищевода вправо, выделяют левую стенку пищевода.

Ретроэзофагеальную клетчатку тупо разделяют при тракции пищевода кпереди и влево. После создания окна ножки диафрагмы сводят отдельными узловыми швами из нерассасывающего материала на атравматической игле с предварительно введенным в желудок толстым зондом.

Затем выполняют мобилизацию дна желудка и верхней части большой кривизны для фундопликации. Короткие желудочные артерии в этой области клипируют и пересекают. После мобилизации дна желудка производят непосредственно фундопликацию.

Стенку желудка захватывают введенным позади пищевода зажимом и протягивают слева направо вперед, образуя циркулярную манжетку. Задний лоскут подшивают 2—3 узловыми швами к дну желудка, выведенному спереди от пищевода с обязательным захватыванием в шов стенки пищевода для предотвращения соскальзывания созданной манжетки (рис. 1).

30.12.jpg

Рис. 1. Видеолапароскопическая фундопликация


М.Ф. Черкасов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17274 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14188 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7572 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия