Дивертикулы пищевода

04 Сентября в 11:51 1678 0


В 1769 г. английский анатом Ludlow впервые описал дивертикул шейного отдела пищевода как случайную находку при аутопсии. Найденный «мешок» он назвал praeter natural pocket. Патологоанатом Rokitanski, в 1840 г. впервые систематизировав сведения о дивертикулах пищевода, разделил их на пульсионные и тракционные. В 1877—1878 гг. Zenker и Zimssen на. основании сводной статистики (34 случая) предложили патогенетическое деление дивертикулов на пульсионные, тракционные и смешанные. Особое внимание они уделили глоточно-пищеводным (пограничным) дивертикулам, которые с того времени называют ценкеровскими.

По происхождению выделяют врожденные и приобретенные дивертикулы пищевода. Первые встречаются исключительно редко, располагаясь в основном на правой стенке (на противобрыжеечной стороне кишечной трубки). Приобретенные дивертикулы по локализации делят на глоточно-пищеводные (пограничные или ценкеровские), бифуркационные, эпифренальные и множественные. Наиболее часто встречаются бифуркационные дивертикулы, несколько реже — ценкеровские. Морфологически различают дивертикулы, стенка которых представлена всеми слоями пищевода, и дивертикулы, состоящие только из слизистой оболочки и подслизистогр слоя.

По механизму возникновения выделяют пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы. Первые развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в результате повышения внутрипросветного давления. Тракционные дивертикулы возникают в результате вовлечения стенки пищевода в какой-либо воспалительный или рубцовый процесс. В ряде случаев тракционный дивертикул в последующем развивается по пульсионному механизму (повышение внутрипищеводного давления приводит к прогрессированию выпячивания).

Глоточно-пищеводные дивертикулы наблюдаются у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин, они исходят из задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мышцами (треугольник Ланье-Гаккермана), и являются по механизму возникновения пульсионными. Реже в этой области наблюдаются чисто пищеводные дивертикулы. Они исходят из треугольника Лаймера, который сверху ограничен перстневидно-глоточной мышцей, а снизу и по бокам — пучками продольных мышц пищевода (рис. 41).

Строение задней стенки глоточно-пищеводного перехода. Схема ценкеровского дивертикула
Рис. 41. Строение задней стенки глоточно-пищеводного перехода. Схема ценкеровского дивертикула.

К формированию дивертикула наряду с дискоординацией мышечных сокращений может привести повышение давления в полости глотки и в области «рта» пищевода. При небольших размерах мешок дивертикула располагается позади глотки и пищевода, большие дивертикулы, в основном ценкеровские, достигающие значительных размеров, локализуются слева от средней линии (рис. 42, а,б). Описаны также и тракционные дивертикулы этой области, развивающиеся после операций на органах шеи.



Ценкеровскии дивертикул, а — прямая, б — боковая проекции
Рис. 42. Ценкеровскии дивертикул, а — прямая, б — боковая проекции.

Бифуркационные дивертикулы располагаются преимущественно на передней или переднеправой стенке пищевода и по механизму возникновения являются, как правило, тракционными. Воспалительные процессы в лимфатических узлах и других образованиях средостения приводят к развитию спаечного процесса, рубцеванию и вытягиванию стенки пищевода. Это подтверждают операционные находки, при которых всегда выявляют плотные сращения дивертикула с лимфоузлами, трахеей, бронхами. Бифуркационные дивертикулы по размерам меньше ценкеровских (рис. 43).

Бифуркационный дивертикул (прямая проекция)
Рис. 43. Бифуркационный дивертикул (прямая проекция).

Эпифренальные дивертикулы, впервые описанные Deguis в 1804 г., являются пульсионными и часто бывают значительных размеров, располагаясь обычно на передней или переднеправой стенке нижней трети пищевода (рис. 44, а,б). Считается, что основную роль в их возникновении играет врожденная слабость стенки пищевода в этой области.

Эпифренальные дивертикулы
Рис. 44. Эпифренальные дивертикулы.
а — среднего размера (плохо опорожняющийся и сравнительно высоко расположенный); б — большого размера.

Здесь он отклоняется вправо от средней линии, а затем влево, поэтому пищевой комок, постоянно воздействуя на правую стенку пищевода больше, чем на левую, может привести к формированию дивертикула. Пульсионный механизм возникновения эпифренальных дивертикулов подтверждается тем, что они нередко сочетаются с кардиоспазмом и грыжами ПОД.

Среди множественных дивертикулов выделяют функциональные (релаксационные) и спаечные. Первые описал в 1926 г. Barsoni. Они регистрируются как ограниченные выбухания стенки пищевода при сокращении его стенки и исчезают при расслаблении. Функциональные дивертикулы могут быть множественными и не иметь постоянных размеров.

Спаечные дивертикулы имеют тракционное происхождение из-за различных воспалительных процессов в средостении. Они, как и функциональные, обычно выявляются во время перистальтической деятельности пищевода и исчезают в покое.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17209 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14182 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7524 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия