Дивертикулы пищевода

04 Сентября в 11:51 1970 0
В 1769 г. английский анатом Ludlow впервые описал дивертикул шейного отдела пищевода как случайную находку при аутопсии. Найденный «мешок» он назвал praeter natural pocket. Патологоанатом Rokitanski, в 1840 г. впервые систематизировав сведения о дивертикулах пищевода, разделил их на пульсионные и тракционные. В 1877—1878 гг. Zenker и Zimssen на. основании сводной статистики (34 случая) предложили патогенетическое деление дивертикулов на пульсионные, тракционные и смешанные. Особое внимание они уделили глоточно-пищеводным (пограничным) дивертикулам, которые с того времени называют ценкеровскими.

По происхождению выделяют врожденные и приобретенные дивертикулы пищевода. Первые встречаются исключительно редко, располагаясь в основном на правой стенке (на противобрыжеечной стороне кишечной трубки). Приобретенные дивертикулы по локализации делят на глоточно-пищеводные (пограничные или ценкеровские), бифуркационные, эпифренальные и множественные. Наиболее часто встречаются бифуркационные дивертикулы, несколько реже — ценкеровские. Морфологически различают дивертикулы, стенка которых представлена всеми слоями пищевода, и дивертикулы, состоящие только из слизистой оболочки и подслизистогр слоя.

По механизму возникновения выделяют пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы. Первые развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в результате повышения внутрипросветного давления. Тракционные дивертикулы возникают в результате вовлечения стенки пищевода в какой-либо воспалительный или рубцовый процесс. В ряде случаев тракционный дивертикул в последующем развивается по пульсионному механизму (повышение внутрипищеводного давления приводит к прогрессированию выпячивания).

Глоточно-пищеводные дивертикулы наблюдаются у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин, они исходят из задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мышцами (треугольник Ланье-Гаккермана), и являются по механизму возникновения пульсионными. Реже в этой области наблюдаются чисто пищеводные дивертикулы. Они исходят из треугольника Лаймера, который сверху ограничен перстневидно-глоточной мышцей, а снизу и по бокам — пучками продольных мышц пищевода (рис. 41).

Строение задней стенки глоточно-пищеводного перехода. Схема ценкеровского дивертикула
Рис. 41. Строение задней стенки глоточно-пищеводного перехода. Схема ценкеровского дивертикула.

К формированию дивертикула наряду с дискоординацией мышечных сокращений может привести повышение давления в полости глотки и в области «рта» пищевода. При небольших размерах мешок дивертикула располагается позади глотки и пищевода, большие дивертикулы, в основном ценкеровские, достигающие значительных размеров, локализуются слева от средней линии (рис. 42, а,б). Описаны также и тракционные дивертикулы этой области, развивающиеся после операций на органах шеи.



Ценкеровскии дивертикул, а — прямая, б — боковая проекции
Рис. 42. Ценкеровскии дивертикул, а — прямая, б — боковая проекции.

Бифуркационные дивертикулы располагаются преимущественно на передней или переднеправой стенке пищевода и по механизму возникновения являются, как правило, тракционными. Воспалительные процессы в лимфатических узлах и других образованиях средостения приводят к развитию спаечного процесса, рубцеванию и вытягиванию стенки пищевода. Это подтверждают операционные находки, при которых всегда выявляют плотные сращения дивертикула с лимфоузлами, трахеей, бронхами. Бифуркационные дивертикулы по размерам меньше ценкеровских (рис. 43).

Бифуркационный дивертикул (прямая проекция)
Рис. 43. Бифуркационный дивертикул (прямая проекция).

Эпифренальные дивертикулы, впервые описанные Deguis в 1804 г., являются пульсионными и часто бывают значительных размеров, располагаясь обычно на передней или переднеправой стенке нижней трети пищевода (рис. 44, а,б). Считается, что основную роль в их возникновении играет врожденная слабость стенки пищевода в этой области.

Эпифренальные дивертикулы
Рис. 44. Эпифренальные дивертикулы.
а — среднего размера (плохо опорожняющийся и сравнительно высоко расположенный); б — большого размера.

Здесь он отклоняется вправо от средней линии, а затем влево, поэтому пищевой комок, постоянно воздействуя на правую стенку пищевода больше, чем на левую, может привести к формированию дивертикула. Пульсионный механизм возникновения эпифренальных дивертикулов подтверждается тем, что они нередко сочетаются с кардиоспазмом и грыжами ПОД.

Среди множественных дивертикулов выделяют функциональные (релаксационные) и спаечные. Первые описал в 1926 г. Barsoni. Они регистрируются как ограниченные выбухания стенки пищевода при сокращении его стенки и исчезают при расслаблении. Функциональные дивертикулы могут быть множественными и не иметь постоянных размеров.

Спаечные дивертикулы имеют тракционное происхождение из-за различных воспалительных процессов в средостении. Они, как и функциональные, обычно выявляются во время перистальтической деятельности пищевода и исчезают в покое.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 18887 14
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14727 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 8693 6
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще