Анатомия пищевода. Соединительнотканный слой

01 Сентября в 20:52 2497 0


Соединительнотканный слой пищевода наиболее развит в шейном и нижнегрудном отделах, образуя его связочный аппарат. Адвентиция пищевода без резких границ переходит в ткани средостения. Отсутствие серозной оболочки создает неблагоприятные условия для заживления пищеводно-желудочных или пищеводно-кишечных анастомозов.

Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев — внутреннего циркулярного и наружного продольного.

В верхней трети мускулатура пищевода поперечнополосатая, в средней трети она представлена поперечнополосатыми и гладкими мышцами, в нижней трети имеются только гладкие мышечные волокна.

Переход одного вида мышц в другой происходит постепенно. Следует иметь в виду, что в верхних отделах пищевода могут встречаться опухоли, исходящие из поперечнополосатой мускулатуры — рабдомиомы, в то время как в среднем и нижнем его отделах наиболее частыми доброкачественными опухолями бывают лейомиомы. Циркулярный и продольный мышечные слои пищевода переходят в аналогичные слои желудка.

Кроме них, в подслизистом слое располагается особый косой пучок мышц, который в виде петли охватывает кардию в области кардиальной вырезки, распространяясь на переднюю и заднюю стенки желудка, и там перекрещивается с циркулярными мышечными волокнами. Эту мышцу называют «пращевидной», а также «петлей Виллиса» или «воротником Гельвеция». Пересечение этой мышцы имеет большое значение для правильного выполнения операций типа Готтштейна— Геллера при кардиоспазме.

Подслизистый слой пищевода состоит из соединительнотканных эластических и небольшого количества мышечных волокон и обеспечивает довольно свободное смещение слизистой оболочки относительно мышечной. Здесь располагаются все основные сосудисто-нервные и железистые образования пищевода.

Слизистая оболочка, представленная многослойным плоским эпителием, вверху без видимой границы переходит в слизистую оболочку глотки, внизу четко определяется видимая граница со слизистой оболочкой желудка, выстланной цилиндрическим эпителием (так называемая розетка кардии). Слизистый и подслизистый слои являются наиболее прочными, что важно учитывать при выполнении различных хирургических вмешательств.

Артериальное кровоснабжение пищевода имеет выраженный сегментарный характер (рис. 3). Шейный отдел получает кровь из ветвей нижних щитовидных артерий, реже — из веточек левой подключичной артерии и щитошейного ствола. 

Артериальное кровоснабжение пищевода (схема, вид сзади)
Рис. 3. Артериальное кровоснабжение пищевода (схема, вид сзади).

Верхняя треть грудного отдела пищевода снабжается кровью из конечных ветвей нижних щитовидных артерий, а также из ветвей левой подключичной артерии и щитошейного ствола. Кровоснабжение верхнегрудного отдела пищевода наименее обильно.

Кровоснабжение среднегрудного отдела пищевода происходит из бронхиальных и межреберных артерий, ветви которых входят в стенку пищевода, как правило, с боков и сзади.

Нижнегрудной отдел пищевода питают сосуды, идущие непосредственно от аорты (обычно их три, иногда больше — до восьми), наиболее мощная — нижняя, расположенная на уровне Тп, а такж е от третьих—шестых правых межреберных артерий.

Кровоснабжение диафрагмального и брюшного отделов пищевода осуществляется главным образом из ветвей левой желудочной и нижней диафрагмальной артерий, часть веточек которых участвует в кровоснабжении пищевода и располагается выше диафрагмы на 1—2 см.

Все артерии довольно широко анастомозируют между собой, в то же время сегментарный характер кровоснабжения внутри грудного отдела пищевода диктует бережное к нему отношение при других внутригрудных операциях, например при расширенной пневмонэктомии по поводу рака. Широкая лимфодиссекция с перевязкой бронхиальных артерий может повлечь нарушение кровоснабжения стенки пищевода с последующим развитием некроза и перфорации. Особенно опасна перевязка наиболее мощной собственной пищеводной артерии на уровне Т/щ. На практике необходимо придерживаться правила: при резекции дистального отдела пищевода, чтобы не нарушить его кровоснабжения, выделять как можно меньше его проксимальную часть, предназначенную для наложения анастомоза с желудком или кишкой.



Вены пищевода представлены в виде четырех сетей — субэпителиальная, внутрислизистая, в подслизистом слое (наиболее развитая) и в соединительнотканной оболочке. Отток крови от пищевода осуществляется по венозным стволам, соответствующим основным артериям. При портальной гипертензии кардиальный отдел желудка и нижняя треть пищевода — основные места развития портокавальных анастомозов и как следствие варикозного расширения вен, грозящего профузным кровотечением, особенно при рефлкжс-эзофагите.

Лимфатическая система пищевода хорошо развита, имеет сложное строение. Внутриорганная (интрамуральная) лимфатическая система состоит из двух основных сетей капилляров и сосудов — глубокой (в подслизистом слое и слизистой оболочке) и поверхностной (в мышечном слое). В подслизистом слое располагаются довольно крупные продольно расположенные лимфатические сосуды — коллекторы, широко анастомозирующие между собой. Некоторые из них прободают мышечную оболочку и, впадая в лимфатические протоки адвентиции, простираются на значительном расстоянии по длиннику пищевода.

Отводящие лимфатические сосуды направляются к региональным лимфатическим узлам, а часть из них, минуя их, может впадать непосредственно в грудной проток или в левые паракардиальные лимфоузлы. Важно учитывать, что лимфоотток пищевода в отличие от других органов желудочно-кишечного тракта не является сегментарным, а происходит по магистральным интрамуральным сосудам преимущественно в продольном направлении. При этом, например, из среднегрудного отдела пищевода лимфа может оттекать либо в глубокие лимфоузлы шеи, либо в абдоминальные коллекторы. В верхней трети пищевода основной ток лимфы направлен через верхнее средостение на шею, а от нижней трети лимфа большей частью оттекает в абдоминальные коллекторы, а также вверх к бифуркационным лимфоузлам.

Регионарный (экстрамуральный) лимфатический аппарат пищевода представлен тремя основными анатомическими группами лимфоузлов — цервикальные, медиастинальные и абдоминальные (рис. 4). В настоящее время в клинической практике используется номенклатура лимфатических узлов пищевода, принятая Научным комитетом Международного общества болезней пищевода (ISDE Research Committee).

Регионарными лимфоузлами шейного отдела пищевода являются глубокие шейные и паратрахеальные, в которые оттекает лимфа и от верхнегрудного отдела пищевода. Регионарные лимфоузлы этого отдела пищевода — бифуркационные, трахеобронхиальные и паравертебральные; средней трети пищевода — бифуркационные и трахеобронхиальные. Из нижней трети пищевода отток происходит в паракардиальные лимфоузлы, а также узлы, располагающиеся в области чревного ствола и левой желудочной артерии.

Однако и из этого отдела пищевода лимфа может оттекать в бифуркационные и трахеобронхиальные лимфоузлы. Эти особенности лимфатической системы обусловливают возможность широкого метастазирования злокачественных опухолей пищевода, причем Вирхова метастаз (в левые надключичные лимфоузлы) может иногда появляться даже раньше, чем метастазы в регионарные лимфатические узлы. Все это следует учитывать при оперативном лечении рака пищевода.

Внеорганная лимфатическая система пищевода, регионарные лимфоузлы
Рис. 4. Внеорганная лимфатическая система пищевода, регионарные лимфоузлы.

Источниками иннервации пищевода являются блуждающие нервы и пограничные стволы симпатических нервов, главная роль принадлежит парасимпатическойнервной системе. Преганглионарные нейроны эфферентных ветвей блуждающих нервов находятся в дорсальных двигательных ядрах ствола мозга.

А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
Похожие статьи
  • 01.04.2013 17292 8
    Радикальные операции при раке пищевода

    До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство.

    Хирургия пищевода
  • 27.09.2013 14190 5
    Материал и методы исследования ахалазии пищевода

    Основу работы составили результаты обследования и лечения 170 больных АП, находившихся на лечении в хирургическом отделении КГБУЗ Городская больница № 12 г. Барнаула. В зависимости от поставленных задач больным были проведены разноплановые морфо-функциональные исследования пищевода

    Хирургия пищевода
  • 08.09.2013 7586 5
    Операции при дивертикулах пищевода

    Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит. Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При небольших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявлений операция не пок...

    Хирургия пищевода
показать еще
 
Торакальная хирургия